Prof. José A. Caminero Luna, Jefe del Servicio de Neumología en el Hospital General de Gran Canaria “Dr. Negrin”

La tuberculosis (TB) es, muy probablemente, la enfermedad infecciosa más antigua que afecta a la especie humana y la que mayor daño le ha causado, tanto si se contabiliza este daño en número de enfermos, o de muertos ¹. En todas las épocas y culturas hay mención a una enfermedad que mataba a muchas personas de la comunidad y que lo hacía produciendo tos y consumiéndolas. Sin embargo, lo auténticamente sorprendente es que, aún en la actualidad, sea la enfermedad infecciosa que mayor número de muertes sigue produciendo en el mundo anualmente, muy por encima de las que produce la infección por VIH, o la malaria. Y sorprende, sobre todo, porque la TB es una enfermedad de la que, desde hace ya bastantes décadas, lo conocemos casi todo, incluyendo como diagnosticarla, tratarla, curarla y controlarla en la comunidad. Por tanto, la situación actual de la TB en el mundo exige una profunda reflexión ².

El último informe global de la Organización Mundial de la Salud ³, publicado a finales de 2024 y que recogía todos los datos del mundo sobre el estado de la TB en 2023, volvió a dejar claro que la TB seguía siendo la enfermedad infecciosa que mayor número de muertes produjo, con una estimación de 1,25 millones de personas falleciendo por esta causa, incluyendo aquí las 161.000 asociadas al VIH. Sólo en los años 2020-2022 la mortalidad por una enfermedad infecciosa fue superada por COVID-19, pero la TB volvió a ocupar el primer lugar del ranking en 2023. Además, 2023 ha sido el año en que mayor número de enfermos con TB se han estimado en el mundo desde que se realizan estas estimaciones, con 10,8 millones de casos. De estos 10,8 millones de casos, un 12% se estimó que ocurrieron en niños, otro 33% en mujeres y el restante 55% en varones. Y, para empeorar aún más los datos, también se estimó que alrededor de 400.000 de estos enfermos eran portadores de una TB con resistencia a rifampicina (TB-RR), el mejor fármaco del que disponemos para el tratamiento de esta enfermedad.

Por su parte, en España, en 2023 se notificaron 4.207 casos, aunque es aceptado que puede existir una infranotificación de casos. La incidencia declarada en pacientes autóctonos fue de 8,2 casos por 100.000 habitantes (3.944 pacientes) lo que supone un aumento del 7% con respecto al 2022 (3.637 casos e incidencia de 7,7), año en el que ya se había observado un incremento respecto a 2021 (4,6%). No obstante, existe un descenso del 22,5% respecto a 2015 cuando se notificaron 4.913 casos (Incidencia de 10,6). En 2023 se notificaron 241 defunciones asociadas a TB, que supone una mortalidad de 0,50 por 100.000 habitantes (0,80 en hombres y 0,23 en mujeres) ⁴. Pero, tal como se ha expuesto previamente, es aceptado por todos que no se declaran todos los casos que se detectan y, por tanto, es casi seguro que la situación es algo peor.

Por tanto, aunque España puede considerarse un país de baja prevalencia de TB, aún se está muy lejos de la ansiada erradicación de esta enfermedad. Y la situación es aún más preocupante a nivel mundial, hecho que motivó que en Septiembre de 2023 hubiese una reunión de alto nivel en la Organización de las Naciones Unidas, donde los Ministros de Salud de la mayoría de los países del mundo llegaron a 7 grandes compromisos con el objetivo principal de acelerar el camino a la eliminación de esta enfermedad ⁵. Estos compromisos plasmaron en una declaración política y fueron los siguientes:

1. Cobertura del tratamiento de la TB

• Este índice se refiere al porcentaje del número estimado de personas que desarrollan TB cada año a las que se les proporciona diagnóstico y tratamiento de calidad garantizados. Se puso la meta del 90% para 2027, que equivale a 45 millones de personas, incluidos 4,5 millones de niños y 1,5 millones de personas con TB resistente ⁵.
• En el año 2023 tan sólo se detectaron 8,2 de los 10,8 millones estimados, lo que supone que, como mucho sólo se le pudo ofertar tratamiento al 75% de los casos estimados, de los que se curaron un 88% ³. Si aplicamos este 88% al 80% de los casos detectados, habría que aceptar que este porcentaje de cobertura de tratamiento se estaría situando en un 66%, bastante lejos del 90% que se desea conseguir para el año 2027.
• En España, la estimación de casos de TB realizada por la OMS en 2023 (2.800 casos, tasa 5,9/100.000) fue inferior a los casos detectados, pero el éxito de tratamiento (2022) fue sólo del 74% ³ (66% en pacientes infectados por VIH), por lo que también se estaría bastante lejos del 90% del objetivo para 2027

2. Cobertura del tratamiento preventivo de la TB (TPT)

• Este índice se refiere al porcentaje de personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad de TB que reciben TPT y que ha marcado como objetivo el 90% también para 2027. Esto equivaldría a 45 millones de personas, incluidos 30 millones de contactos domiciliarios y 15 millones de personas con el VIH ⁵.
• A nivel global mundial sólo se tienen datos sobre los contactos de pacientes con TB y de pacientes infectados por VIH, sin que haya datos sobre el resto de los factores de riesgo de padecer TB, que son muchos más. Y, de todas formas, a nivel global mundial, en el año 2023 sólo se le ofertó TPT al 56% de los infectados por VIH y al 20% de los contactos ³, porcentajes muy alejados de la meta del 90%. Y eso sin tener en cuenta el resto de los factores de riesgo de padecer TB.
• Con respecto a España, no existen datos globales sobre este importante parámetro.

3. Cobertura de las pruebas diagnósticas rápidas

• Es el porcentaje de personas diagnosticadas de TB a las que se realizó inicialmente a una prueba molecular rápida recomendada por OMS. La aspiración es que este porcentaje sea del 100% para 2027 ⁵.
• A nivel global mundial este porcentaje tan sólo fue del 48% en 2023 ³, porcentaje muy alejado del 100%, por lo que es otra intervención en la que hay que trabajar intensamente para intentar llegar a este objetico. Tampoco hay datos globales para el total de España.

4. Cobertura del paquete de prestaciones sociales y de salud para las personas con TB

• La meta es que sea del 100% para 2027 ⁵. Pero con respecto a este objetivo los únicos datos que se pueden obtener del informe de la OMS de 2024 es sobre los hogares afectados por la TB que afrontan costes totales catastróficos, con el cálculo de una media combinada de encuestas nacionales de 2015 a 2024, y que es el 49% ³. Por lo tanto, también en este objetivo, del que no se tienen datos de España, se está aún muy lejos de poder conseguirlo.

5. Financiación anual de servicios esenciales para TB

• El objetivo es que se consigan 22 mil millones de dólares americanos para 2027 y de 35 mil millones para 2030 ⁵. Sin embargo, la estimación para 2023 fue de sólo 5.692 millones (80% financiación nacional y 80% internacional) ³, lo que apenas supone un 25% de lo estimado. Tampoco en este parámetro se disponen datos de España.

6. Inversión anual en investigación de la TB

• El objetivo es de 5 mil millones de dólares americanos para 2027 ⁵. Pero no ha datos disponibles actuales, ni globales mundiales, ni nacionales.

7. Facilitar el desarrollo y el acceso a nuevas vacunas contra la TB

• Esta meta busca el que haya un compromiso, en colaboración con el sector privado y el mundo académico, a acelerar la investigación, el desarrollo y el despliegue de vacunas seguras, eficaces, asequibles y accesibles antes y después de la exposición, en los próximos 5 años, para todas las formas de TB todas las edades ⁵.

A pesar de estos datos poco alentadores, muy probablemente estamos en el mejor momento histórico para la lucha de la TB, sobre todo por los importantes avances diagnósticos y terapéuticos que se han desarrollado en los último 10-15 años. Y es que, en el diagnóstico de la TB, durante más de 100 años sólo se ha tenido como base la baciloscopia directa y el cultivo de la muestra, con los importantes inconvenientes que tienen estas dos pruebas diagnósticas, sobre todo su baja sensibilidad la primera y la importante demora de la segunda. Afortunadamente, en la actualidad se disponen de pruebas moleculares rápidas, mucho más sensibles para detectar TB en muy pocas horas y con la capacidad añadida de poder dar información sobre la posible resistencia a los medicamentos esenciales que se están usando en el tratamiento de la TB. Es por ello, que el compromiso 3 previamente analizado, se refiere a que a todos los enfermos con TB se les diagnostique con estas pruebas. Y se debe insistir en que deben ser la base del diagnóstico, en detrimento de la baciloscopia y el cultivo ⁶.

Y, con respecto al tratamiento de la TB, la situación también ha sido similar, pues durante más de 50 años sólo se ha tenido la isoniacida y la rifampicina como medicamentos esenciales para el tratamiento de esta enfermedad. Esta situación conllevaba que si no se podía utilizar la rifampicina en el tratamiento de la TB (por resistencia o toxicidad), había que recurrir a medicamentos de una clara menor eficacia, peor tolerados y que había que mantener un mínimo de 18 meses ⁷. Sin embargo, la llegada de la TB con resistencia a la rifampicina (o TB multi fármaco resistencia, TB-MDR, con resistencia a rifampicina e isoniacida) en proporciones epidémicas en muchas partes del mundo y la probabilidad de volver a considerar la TB como incurable, ha hecho que se haya empezado a invertir en otros fármacos para el tratamiento de la TB. Y la llegada de medicamentos que se investigaron para TB como bedaquilina, delamanid, pretomanid, así como otros utilizados otras infecciones, pero en los que se ha demostrado una alta eficacia frente a Mycobacterium tuberculosis, como las fluroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino), linezolid, carbapenémicos (imipenen, meropenem, ertapenem), etc), afortunadamente han cambiado por completo el paisaje del tratamiento de la TB. Y ya se dispone de evidencia contrastada de que la TB con sensibilidad a rifampicina se podría curar con un esquema de sólo 4 meses (hasta ahora el mínimo era de 6 meses), y de sólo 6 meses para los casos de TB con resistencia a este medicamento, incluso si hubiese resistencia a las fluoroquinolonas ^8,9.

Una propuesta de manejo ideal de los pacientes que tienen signos y/o síntomas sugestivos de TB podría ser la siguiente ¹⁰.

Por tanto, aunque los datos actuales sobre la situación de la TB en el mundo no son halagüeños, si se consiguiese un auténtico compromiso mundial para intentar erradicar la enfermedad en los próximos 20-25 años, esta sería posible, especialmente por todo lo que se está investigando últimamente. Pero esto sólo será posible si se consigue un mejor reparto de la riqueza en el mundo y se reduce la tremenda inequidad que sigue existiendo. No hay que olvidar que la TB es una enfermedad de pobres, de pobres de los países pobres y pobres de los países ricos. Suelen tener más TB los pobres de los países ricos que los ricos de los países pobres. Y es que, al final, la TB es una enfermedad social, con un componente infeccioso importante, por lo que sólo abordando en profundidad las causas sociales se podrá soñar con erradicar la TB en un futuro cercano.

Bibliografía:

1. Caminero JA, Torres A. Controversial topics in tuberculosis. Eur Respir J 2004; 24: 895.
2. Farga V, Caminero JA. Tuberculosis. 3ra Edición. Editorial Mediterráneo LTDA, santiago de Chile, Chile, 2011. ISBN 978-956-220-312-8
3. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO ed. Geneva; 2024.
4. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España, año 2023; https://cne.isciii.es/documents/d/cne/renave_informe_vigilancia-tb_-2023. Accessed: January 11, 2025.
5. Naciones Unidas. Asamblea General. Resolución aprobada por la Asamblea General el 5 de Octubre de 2023. https://www.who.int/es/news/item/22-09-2023-world-leaders-commit-to-new-targets-to-end-tb.
6. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
7. Caminero JA, Scardigli A. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Respir J 2015; 46: 887–893. DOI: 10.1183/13993003.00432-2015.
8. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care. Geneva: World Health Organization; 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
9. Sanchez-Montalva A, Caminero JA, Guna MR, Sanz TR, Rabuñal R, Millet JP, Gullón-Blanco JA, Anibarro L, Perez-Mendoza G, Medina JF, González-Galán V, Tabernero E; Writing committee of the Spanish MDR TB consortium. Clinical Practice Guidelines on the Management of Resistant Tuberculosis of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). .Arch Bronconeumol. 2024 Dec;60(12):759-767. doi: 10.1016/j.arbres.2024.08.001. Epub 2024 Dec 2.PMID: 39764791.
10. Caminero JA, Piubello A, Scardigli A, Migliori GB. Proposal for a standardized treatment regimen to manage pre- and extensively drug-resistant tuberculosis cases. Eur Respir J 2017; 50: 1700648. https://doi.org/10.1183/13993003.00648-2017