Dr. José Manuel Vaquero Barrios, Jefe de Servicio de Neumología, en representación del Programa de Trasplante Pulmonar de Andalucía.

Hospital Regional Universitario Reina Sofía – Córdoba

El trasplante pulmonar (TP) es un procedimiento complejo, frecuente, y con un alto impacto tanto en los pacientes, en el sistema sanitario como en sus profesionales. Ante la imposibilidad de realizar ensayos clínicos convencionales  controlados con placebo (trasplantar a unos pacientes sí y otros no para comparar resultados), no existen evidencias científicas irrefutables en el campo del TP. Por ello, la mejor forma de enfrentarse a esta ausencia de evidencias es a través de equipos multidisciplinares de expertos comprometidos que comparten experiencias clínicas y plasman sus recomendaciones en documentos de consenso. Si bien estas conclusiones son ampliamente aceptadas por todos los Programas, pueden estar sujetas a matizaciones entre grupos según su experiencia clínica, recursos tecnológicos, disponibilidad de donantes, lista de espera y resultados previos, entre otros factores. Así, hay que entender cierta variabilidad clínica como natural en la práctica clínica habitual, no suponiendo una discrepancia de criterios intercentros.

De forma didáctica y sintética vamos a exponer algunos de los aspectos antes citados.

Complejidad del trasplante pulmonar

Bajo este epígrafe no sólo queremos abordar los aspectos técnicos del TP sino otras circunstancias menos conocidas para el público profano como la organización sanitaria y el marco ético del trasplante.

Los programas de trasplante tienen una base sólida vertebrada en leyes nacionales, como la ley de donación y trasplante entre otras, bajo estructuras organizativas consolidadas y de referencia, como la Organización Nacional de Trasplante (ONT), estructuras regionales y locales de apoyo y colaboración con la ONT y ejecutados por unos servicios hospitalarios públicos que vehiculan el compromiso de la sociedad con los programas de donación y trasplante. El modelo español es constantemente imitado y de referencia para otros países, elogiando su diseño, organización y distribución de los recursos, creando un clima de confianza y solidaridad popular donde la donación se ha arraigado culturalmente en beneficio de la salud general de la población.

Otros de los aspectos menos conocidos del TP es su marco ético. En ausencia de evidencia científica, las decisiones de los equipos profesionales deben tomarse apoyadas en los conceptos de utilidad, justicia y respeto a las personas. Esto quiere decir que todas las personas que necesiten un trasplante deben tener acceso al mismo, sin discriminación alguna dentro del cumplimiento de la ley pero primando el concepto de utilidad. Por ello, se hace necesario la evaluación y selección de candidatos para optimizar los resultados de un bien relativamente escaso, como es la disponibilidad de órganos, priorizando el criterio de beneficio en supervivencia.

Finalmente, comentar que el TP posiblemente sea de los procedimientos terapéuticos más complejos, precisando un equipo multiprofesional comprometido, bien formado y con experiencia. El volumen de trasplantes realizados y su experiencia acumulada, la formación continuada del equipo profesional, el compromiso constante con el Programa y los avances tecnológicos son factores que impactan directamente en la supervivencia de los pacientes. El TP es prácticamente el último de los trasplantes de órganos sólidos incorporados al arsenal terapéutico y, aunque la supervivencia no sea equiparable a estos otros, la mejoría en resultados a corto y largo plazo es muy sustancial en los últimos años.

El trasplante pulmonar en números

El TP en España es un procedimiento en continua expansión, realizándose en el año 2024 una cifra record de 623 trasplantes, con una tasa de 12.8 trasplantes por millón de población (pmp); a la cabeza de las estadísticas mundiales.

En la actualidad hay 10 programas activos, uno exclusivamente pediátrico en el Hospital La Paz de Madrid y otro de reciente incorporación en el año 2025, el Hospital Universitario de Salamanca. El resto de los programas llevan un largo recorrido histórico, con cifras variables de trasplantes año a año, cuyo resumen de los tres últimos años queda recogido en la siguiente gráfica.

Este número de procedimientos sólo es posible, además del compromiso de los equipos profesionales y del sistema sanitario, por la solidaridad de la sociedad española en pro de la donación. España es, junto con Estados Unidos, el país del mundo con mayor tasa de donación, alcanzando valores que superan los 52 donantes pmp y muy por encima de los países de nuestro entorno europeo, como se refleja en la siguiente gráfica.

El año 2024 ha sido el primer año en el que el número de trasplantes, 623 (615 en adultos y 8 trasplantes pediátricos) supera al número de inclusiones en lista activa, 614, también datos record. Esto ha supuesto un descenso muy significativo del tiempo medio en lista de espera, actualmente por debajo de los 3 meses, siendo diferente entre el trasplante en adultos y el pediátrico.

Este tiempo en lista de espera puede venir condicionado por la modalidad de trasplante (bipulmonar-unipulmonar y trasplante de adulto-pediátrico), el grupo sanguíneo, la edad, algunas particularidades como la talla y los hiperinmunizados y variable según los Programas de TP, como queda reflejado en la siguiente tabla con datos actualizados hasta finales de 2024.

En las últimas fechas está cambiando la fotografía de los programas de trasplante, en términos del perfil del donante y receptor. Ambos cada vez son más añosos, lo cual refleja el envejecimiento poblacional de nuestro país. El 89% de los TP son bipulmonares, el 44% proceden de donación en asistolia (controlada tipo III o tipo V), el 50% de donantes son mayores de 60 años, con una edad media en adultos de 58 años. Con respecto a los receptores, la edad media es de 58 años, un 25% por encima de los 65 años (2% por encima de los 70 años) y la indicación de trasplante en 2024 ha sido mayor en enfermedad pulmonar intersticial (EPID) que en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (39 vs 38% respectivamente). La disponibilidad y eficacia de los moduladores de CFTR para la fibrosis quística (FQ) ha conllevado un descenso de la indicación de TP en esta patología.

El trasplante pulmonar como procedimiento de alto impacto

Estos espectaculares resultados no deben hacernos olvidar el tremendo impacto de este tratamiento tanto en pacientes, como en el sistema sanitario y en los profesionales, como se resume en el siguiente esquema.

Los trasplantes ofrecen una oportunidad de mejora de las expectativas y calidad de vida de los pacientes pero suponen un consumo de recursos significativo. Por ello, los principios de justicia y beneficencia deben primar en la toma de decisiones. Los profesionales sanitarios que se dedican a la actividad trasplantadora requieren una alta especialización y dedicación, la mayoría del tiempo fuera del horario laboral, esfuerzo no siempre suficientemente reconocido. Por ello, los Programas de Trasplante están sufriendo un desgaste significativo y su estructura actual lo hace poco atractivo a las futuras generaciones. Todos los agentes implicados, incluido gestores sanitarios, tenemos que tomar medidas para revertir esta situación antes de que sea demasiado tarde. Por tanto, cualquier innovación en trasplante debe involucrar a todos los actores y aportar un valor añadido en las tres esferas arriba nombradas.

El proceso de selección de candidato a trasplante pulmonar

Este proceso de selección es una necesidad para mejorar la eficiencia en el uso de un recurso escaso como es la donación. En la medida que se aumente la donación en todas sus modalidades, el proceso de selección podría ser más “laxo” pero siempre con el foco en la obtención del máximo beneficio posible para los candidatos.

Con estas premisas, los documentos de consenso marcan directrices sobre las indicaciones del TP que son asumidas por todos los Grupos de Trasplante. En ellos se refleja que todo candidato a TP debe tener un compromiso vital significativo (riesgo de mortalidad del 50% en los próximos dos años) a pesar de optimizar todos los tratamientos disponibles, farmacológicos o no farmacológicos y cuya probabilidad de supervivencia tras el TP sea alta, por encima del 80% a los 3 meses y del 90% a los 5 años considerando una función normal del injerto pulmonar. En cambio, los circuitos de derivación, los protocolos de evaluación y los criterios de aceptación en lista pueden ser flexibles, elásticos y variables entre los grupos de Trasplante, en virtud de ciertas particularidades locales de cada programa antes enumeradas.

Todos los protocolos de evaluación deben cumplir los siguientes objetivos mínimos:

• Valorar la indicación o contraindicación del TP
• Sopesar, detectar y corregir comorbilidades presentes u ocultas que son modificables para minimizar su impacto pronóstico (ej., adecuar nutrición, peso, rehabilitación, infección bronquial crónica, osteoporosis, cardiopatías presentes o silentes, etc…)
• Disponibilidad de tratamientos alternativos, si existen
• Minimizar riesgos infecciosos con vacunación pretrasplante
• Evaluar la situación social y la preparación psicológica del candidato y sus familiares

Por todo ello, el tiempo de derivación del candidato al equipo de TP debe ser el suficiente para acometer todos estos objetivos, evitando precipitaciones, falsas expectativas, inquietudes y sobrecargas innecesarias.

Centros periféricos de trasplante pulmonar: ¿mito o realidad?

La dimensión actual del TP es tal que no puede ser abordada en exclusividad por los centros trasplantadores. Los sistemas centralizados de trabajo, dónde todo es derivado, controlado y ejecutado por el centro trasplantador, son inviables, insostenibles e ineficientes. Acercar al máximo el programa de trasplante al domicilio del paciente es una realidad que necesitamos explorar todos los programas. El modelo descentralizado (ver abajo) consiste en formar especialistas y estructuras asistenciales en trasplante pulmonar en cada una de las provincias o regiones que no disponen de un Programa de TP. Así, integrados en una amplia red y en continua comunicación con los centros trasplantadores, se trabajará de forma colaborativa y coordinada a través de plataformas informáticas y protocolos consensuados, optimizando y agilizando los tiempos de respuesta a las necesidades de los pacientes, tanto antes como después del trasplante. Habrá que trabajar incansablemente en el diseño de procesos de acreditación de estos centros periféricos para optimizar el manejo compartido tanto previo como posterior al trasplante pulmonar.

Conclusiones

El trasplante pulmonar, por su número y supervivencia, debe abandonar definitivamente el arquetipo de enfermedad rara. Difundir los resultados y crear estructuras de responsabilidad compartida más allá de los centros matrices de trasplante son los próximos retos de todos los Programas. De forma paralela, los gestores y organizaciones sanitarias deben participar en el fomento de la donación, de la investigación en trasplante y en el diseño de nuevas políticas para hacer del trasplante un destino atractivo para las nuevas generaciones de profesionales sanitarios. Las asociaciones de pacientes, dentro o fuera del paraguas de las sociedades científicas, son claves para difundir el conocimiento y la complejidad del trasplante, debiendo participar activamente en el diseño de nuevas políticas sanitarias que no permitan dejar caer algo que nos ha costado tanto tiempo y esfuerzo consolidar.