08:22 horas de la mañana. Rosa, enfermera de la planta de Neumología, entra apresuradamente al despacho médico, buscando con la mirada a la doctora Ramos, quien, como de costumbre, estaba tomando un café con sus residentes mientras repasaba los pacientes bajo su cuidado.

—¡Doctora! El paciente de la cama 25 lleva dos horas empeorando. Está con broncoespasmo y trabajo respiratorio. Hemos tenido que aumentarle el oxígeno y ponerle el Ventimask al 40%. El médico de guardia le ha pautado aerosoles y corticoides hace una hora, pero no ha mejorado nada. Si pudiera pasarse ahora, se lo agradecería.

—Rosa, ¿qué sabemos de él?

—Es el señor Carvajal, que ha vuelto otra vez.

La doctora Ramos se levanta rápidamente, toma su bata y su fonendoscopio, y mientras se encamina a la puerta de su despacho le dice a uno de sus residentes:

—El señor Carvajal es un EPOC GOLD E y agudizador frecuente que ingresa unas tres o cuatro veces al año. Estuvo ingresado hace dos semanas por una agudización. ¡No sé por qué habrá vuelto otra vez!

Raúl, residente de cuarto año, listo como siempre, ya se había revisado a los pacientes nuevos y le comenta a la doctora Ramos:

—Viene por una nueva agudización. En Urgencias, la PCR del lavado nasofaríngeo fue positiva para el virus respiratorio sincitial.

—¡Maldito virus! —exclama la doctora, acelerando el paso mientras se dirige a la habitación 25.

¿Es realmente este virus tan dañino? El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección en las vías respiratorias, y puede conducir a complicaciones graves como la agudización de la enfermedad subyacente. Aunque tradicionalmente se ha asociado con bronquiolitis en la población infantil, también causa una importante morbimortalidad en la población adulta con factores de riesgo y en la mayor de 65 años. A nivel mundial la infección por VRS causa alrededor de 338.495 muertes anuales, con la mayor tasa de mortalidad en personas de 70 años o más. Debido a la inmunosenescencia y la presencia de comorbilidades, los adultos mayores (sobre todo aquellos que están en situación de fragilidad o institucionalizados), tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves y hospitalizaciones asociadas al VRS. Los datos nos cuentan que los adultos mayores de 60 años presentan una tasa de infección del tracto respiratorio inferior del 1,62%, de hospitalización del 0,15% y de letalidad intrahospitalaria del 7,13%. Este último dato es desolador.

La mayoría de las infecciones por VRS en adultos cursan de forma asintomática o como una infección leve de vías respiratorias altas, con síntomas  frecuentes como la odinofagia, la tos, la congestión nasal, la rinorrea, la astenia o la fiebre. La infección puede progresar al tracto respiratorio inferior y producir cuadros más graves, como bronquitis o neumonía, especialmente en estos adultos mayores o con condiciones de riesgo. El periodo de contagiosidad oscila entre 3 y 8 días, pudiendo ser más largo en adultos mayores y en inmunodeprimidos. Los síntomas suelen durar de 3 a 5 días tras la infección. En la evolución de la enfermedad pueden aparecer complicaciones como la sobreinfección bacteriana, la coinfección con otros virus respiratorios, y el desarrollo de cuadros de broncoespasmo y de insuficiencia respiratoria, lo cual complica el pronóstico y aumenta las tasas de hospitalización y de mortalidad.

¿Cómo afecta a los pacientes con enfermedades respiratorias? La infección por VRS es una causa importante de exacerbación de enfermedades crónicas como la EPOC, donde el VRS puede causar hasta un 9,9% de las agudizaciones y aumentar el riesgo de ingreso de 2 a 4 veces más que en la población general. En el asma ha sido identificada como causante del 13,6% de las crisis. Además, puede ser causa de sobreinfección de bronquiectasias y de agudización de una enfermedad pulmonar intersticial difusa, sobre todo cuando está asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas o con tratamiento inmunosupresor. Aunque apenas existen datos sobre la incidencia y la gravedad de la infección por VRS en los pacientes con hipertensión pulmonar y cáncer de pulmón, deben considerarse a estos pacientes dentro de los grupos de riesgo por su susceptibilidad para desarrollar formas graves de presentación de la infección, especialmente en situaciones de inmunosupresión. Además, el VRS es una de las principales causas de infección en los pacientes trasplantados de pulmón, en quienes se asocia a una mayor morbimortalidad y a la presencia de disfunción crónica del injerto.

Debido a los síntomas inespecíficos que produce el VRS y la limitación de realización de pruebas de específicas, la incidencia la carga de enfermedad en la población adulta puede estar infraestimada. Uno de los principales retos actuales es reducir este infradiagnóstico, y para ello es necesaria su identificación temprana mediante pruebas de diagnóstico eficientes.

¿Disponemos de recursos para combatirlo? Ante la falta de fármacos antivirales efectivos es preciso llevar a cabo un tratamiento de soporte y programas de inmunización adecuados. Para la prevención de enfermedad por VRS y sus complicaciones en la población infantil hay disponibles dos anticuerpos monoclonales autorizados, nirsevimab y palivizumab.

En adultos mayores de 60 años, actualmente disponemos de tres vacunas monodosis contra el VRS, que han demostrado ser eficaces y seguras. La vacuna adyuvada contra el VRS con proteína F de prefusión, RSVPreF3 OA (Arexvy), mostró una eficacia del 82,6% para la enfermedad del tracto respiratorio inferior (ETRI) asociada al VRS, y del 94% para la ETRI grave asociada al VRS. Durante la segunda temporada la eficacia de la vacuna para prevenir la ETRI fue del 58,5%, y en la tercera temporada del 48%. La eficacia de la vacuna acumulada para las tres temporadas fue del 69,1%. Además, se ha visto un incremento de la eficacia en el paciente mayor (70-79 años) del 75,6%. En un estudio reciente esta vacuna fue inmunológicamente no inferior en personas de 50 a 59 años y con mayor riesgo de enfermedad por VRS, en comparación con personas edad mayor o igual a 60 años.

RSVpreF (Abrysvo) es una vacuna bivalente con proteínas de prefusión F estabilizadas de VRS-A y VRS-B que mostró una eficacia de la vacuna del 65,1% para la ETRI asociada al VRS con al menos dos signos clínicos y del 88,9% para al menos tres síntomas asociados al VRS. La eficacia de RSVpreF durante la segunda temporada fue del 55,7% para la ETI asociada al VRS con al menos 2 síntomas y del 77,8% con al menos tres. La eficacia acumulada durante las dos temporadas para la ETI con al menos tres síntomas fue del 81,5%, y en los distintos grupos de edad del 81,6% (60-69 años) y del 72,7% (70-79 años). Además de estar indicada en mujeres embarazadas, recientemente ha sido aprobada para personas de 18 a 59 años.

La tercera vacuna, ARNm-1345 (mRESVIA), con un seguimiento medio de 3,7 meses mostró una eficacia del 83,7% frente a la ETRI asociada al VRS con al menos dos signos o síntomas, del 82,4% frente a la enfermedad con al menos tres signos o síntomas. A los 18 meses la eficacia bajó a un 50,3% para dos o más síntomas y a un 49,9% para tres o más.

Los ensayos clínicos de las vacunas no estimaron eficacia frente a hospitalización y mortalidad. Sin embargo, tres estudios observacionales en EE.UU. han comunicado los primeros datos de efectividad frente a hospitalización de entre un 70 al 80% en función del grupo de edad y si eran inmunocompetentes o inmunodeprimidos. Además, la vacunación en adultos podría influir de forma favorable en la coinfección del VRS con otras infecciones víricas y bacterianas, pudiendo reducir el uso de antibióticos y, con ello, las resistencias antimicrobianas.

¿Cómo podríamos impactar como sociedad científica? Teniendo en cuenta que la infección por VRS está infraestimada y genera una gran carga de enfermedad, es cada vez más necesario optimizar las medidas de vigilancia y diagnóstico e implementar programas y calendarios de vacunación en el adulto, sobre todo en el paciente con patología respiratoria crónica, donde la infección por VRS provoca una importante morbimortalidad. SEPAR también puede jugar un papel relevante en instar a las autoridades sanitarias responsables a priorizar a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas en los programas de vacunación.

09:58 horas del séptimo día de ingreso. La doctora Ramos entra acompañada de Raúl en la habitación 25, donde les esperan el señor Carvajal y su hija. Después de explicarles el informe de alta, la doctora fija la mirada en el paciente y le dice:

—No se olvide de vacunarse contra el virus respiratorio sincitial y de las demás vacunas que le he indicado.

El señor Ramos agarra la mano de la doctora en señal de agradecimiento y le responde:

—No se preocupe doctora, no volveré a pasar por lo mismo. ¡Maldito virus!

Felipe Villar Álvarez

Jefe asociado Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Editor jefe Open Respiratory Archives. SEPAR

Bibliografía:

• Villar-Álvarez F, García-Ortega A, Entrenas-Castillo M. Impact of Respiratory Syncytial Virus in Patients With Chronic Respiratory Disease. Open Respir Arch. 2024 Jun 6;6(3):100345. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100345. PMID: 39026514; PMCID: PMC11255356. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2659663624000481?via%3Dihub
• Evaluación de la vacunación frente a VRS en la población adulta. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones 2024. Ministerio de Sanidad. 2024. [consultado 17 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/docs/VRS_adultos.pdf