Revista Asma 2021-01-03

Delgado Romero J. Rev Asma. 2021;6(1):23-29

Efectividad de las medidas de disminución de alérgenos de interior en el asma alérgica

Autor

Julio Delgado Romero

Unidad de Gestión Clínica de Alergología
Hospital Virgen Macarena. Sevilla, España

Correspondencia

Julio Delgado Romero
Unidad de Gestión Clínica de Alergología
Hospital Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, 3 - 41009 SevillaTel.: 696 07 26 95.
E-mail: juliodelgadoromero@gmail.com

Resumen

Numerosos estudios han puesto en evidencia la relación causal entre la sensibilización alérgica y el desarrollo de asma y exacerbaciones asmáticas en personas sensibilizadas. Las medidas de control ambiental encaminadas a reducir la carga alergénica han sido motivo de numerosos trabajos de investigación en los últimos años. Sin embargo, no existe unanimidad sobre la evidencia generada respecto a la eficacia/efectividad del uso de medidas ambientales como parte del manejo del asma alérgica.

El manejo de la patología alérgica respiratoria es muchas veces complejo y no es fácil distinguir la eficacia de intervenciones individuales de evitación alergénica, mientras que, en general, una estrategia combinada puede alcanzar mejores resultados. Sin embargo, para el clínico es importante evaluar la efectividad real y la evidencia disponible de las diversas intervenciones de reducción de alérgenos en el asma, ya que deberá aconsejar a sus pacientes la puesta en práctica de las que puedan mejorar su evolución. Revisamos las evidencias actuales de las medidas de disminución de alérgenos de interior en el tratamiento del asma alérgica.

Introducción

Los alérgenos de interior, como ácaros, epitelios de animales y hongos, son una causa importante de asma y pueden contribuir a la pérdida de control de la enfermedad y a la aparición de exacerbaciones en pacientes sensibilizados1. Diversos trabajos han sugerido que la disminución de alérgenos en el ambiente doméstico de individuos sensibilizados ejercería efectos beneficiosos en el control de la enfermedad2. Se han diseñado numerosas intervenciones para reducir la exposición a estos alérgenos, como el uso de acaricidas o aspiradoras, la retirada de mascotas del domicilio o la utilización de fundas de colchones y ropa de cama impermeables a alérgenos, así como sistemas que modifican características del aire del domicilio, como deshumidificadores o purificadores de aire.

Sin embargo, el manejo de la patología alérgica respiratoria es muchas veces complejo y no es fácil distinguir la eficacia de intervenciones individuales de evitación alergénica, mientras que, en general, una estrategia combinada puede alcanzar mejores resultados. Sin embargo, para el clínico es importante evaluar la efectividad real y la evidencia disponible de las diversas intervenciones de reducción de alérgenos en el asma.

Agentes químicos. Acaricidas

Los ácaros no son insectos y muchos insecticidas excelentes no tienen propiedades acaricidas en la concentración que habitualmente se utiliza en los domicilios. Por ello, durante los últimos treinta años se han ensayado diversos productos químicos con capacidad para eliminar ácaros en cultivos. Sin embargo, aunque muchos agentes demuestran óptima actividad in vitro, su eficacia en la vida real depende de otros factores, como el método y el momento de aplicación, el tipo de formulación (líquido, polvo húmedo, espuma, espray, etc.) o las condiciones locales (como el tipo y grosor de las alfombras de un determinado domicilio), así como de la eficacia de la aspiración posterior a su uso para eliminar los ácaros muertos y sus productos de los reservorios.

No hay un acuerdo sobre los resultados de los estudios clínicos que analizan la eficacia de estos productos: algunos autores demostraron beneficios positivos en el control de las poblaciones de ácaros y, consecuentemente, en los síntomas clínicos en pacientes alérgicos, pero otros estudios no confirmaron tales efectos positivos3. Diversos estudios han examinado el uso de acaricidas en colchones, alfombras y tapicería como intervención única para erradicar los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico4-6, sin evidenciar mejoría en fisiología pulmonar al comparar acaricida con placebo. Otros estudios multicomponentes también examinaron la acción de los acaricidas7-9 y no sugirieron mejoría en fisiología pulmonar o en síntomas de asma.

Aunque es evidente que son necesarios más estudios para definir la utilidad real del uso de acaricidas, la mayoría sugieren que, en los casos en que se muestran eficaces, estos agentes desnaturalizantes de alérgenos necesitan aplicaciones cada 2-3 meses para prevenir la reinfestación de ácaros10.

Aspiradoras

El uso de una aspiradora en alfombras y muebles tapizados puede ser útil para reducir la cantidad de alérgenos de Dermatophagoides en estos reservorios de ácaros. Se ha estudiado la eficacia de la aspiración simple y de la limpieza a vapor seguida de aspiración, y ambas son útiles en la reducción de alérgenos, pero mientras que los niveles alergénicos se acercaron a los valores previos al tratamiento a las 4 semanas tras el uso aislado de aspiradoras, la limpieza a vapor más aspiración consiguió un descenso que persistió hasta 8 semanas11.

El principal problema de las aspiradoras es que, independientemente de su potencia, no son capaces de eliminar completamente ácaros vivos de las alfombras y otras superficies e incluso pueden tener aspectos negativos, como la posibilidad de convertirse en reservorio de ácaros y otros alérgenos y dispersarlos con su uso. Por ello es importante conocer la cantidad de alérgeno que se transporta por el aire cuando el limpiador está en uso: se ha demostrado12 un aumento de tres a cinco veces de la exposición a alérgenos de gatos durante el uso de aspiradoras de alta eficiencia, incluidas las que utilizaban una fuente de vapor. Probablemente este hallazgo se debe a la presencia de altas concentraciones de alérgenos de gato en depósitos de polvo (como alfombras, muebles tapizados, colchones y superficies de pared) en casas con presencia de este animal.

A nivel clínico se ha examinado la utilidad de las aspiradoras con filtros de alta eficiencia (HEPA, del inglés high efficiency particulate air) como intervención única, pero la base de evidencia es insuficiente para respaldar conclusiones13. Diversos estudios multicomponentes también evaluaron el rendimiento de las aspiradoras HEPA como medida de evitación alergénica14-17. No se constató modificación en el uso de medicamentos ni en el absentismo escolar o laboral. La evidencia fue insuficiente para el control del asma y las medidas de fisiología pulmonar. Se observó reducción en las exacerbaciones y mejoría en los síntomas asmáticos y en la calidad de vida en estudios realizados en niños menores de 12 años, aunque no en poblaciones mixtas de niños, adolescentes y adultos.

Retirada de mascotas

La medida más eficaz en pacientes alérgicos a epitelio de animales es retirarlos de su ambiente doméstico, una intervención simple capaz de mejorar su hiperreactividad bronquial y reducir el uso de corticoides inhalados18. Sin embargo, muchos pacientes sensibilizados a las mascotas, especialmente los niños, se niegan a desprenderse de sus animales19. Otros no están dispuestos a reconocer la correlación entre la posesión de mascotas y los síntomas clínicos y, en consecuencia, se niegan a retirar a sus perros o gatos de su domicilio; incluso se ha evidenciado que alrededor del 55% de los padres de niños alérgicos a epitelio de gato niegan que los síntomas de su hijo empeoren con la presencia de la mascota19. Estas son algunas de las razones por las que, en la mayoría de los casos, la reducción de alérgenos de animales domésticos debe realizarse con la presencia del animal en el domicilio de los pacientes.

Si es posible la eliminación de la mascota del ambiente doméstico, el procedimiento más rápido y eficaz para reducir significativamente la presencia de alérgenos de perros y gatos es la eliminación o limpieza intensiva de superficies que hayan podido tener relación con el animal: sustitución de muebles y mantas con que haya contactado frecuentemente la mascota, limpieza con aspiración intensa y uso de sistemas de filtración de aire18.

Sin embargo, los alérgenos de epitelios de animales no solo se han aislado en domicilios con presencia de mascotas: diversos estudios han demostrado que la mayoría de los entornos domésticos (y lugares públicos) donde nunca ha existido un gato o un perro pueden contener una cantidad significativa de alérgenos mayores de estos animales (Fel d 1 y Can f 1)18. Algunos autores han demostrado que la ropa de los dueños de gatos representa la principal fuente de dispersión de alérgenos felinos en entornos libres de esta especie20. Estas consideraciones sugieren que la eliminación de proteínas de gato de la ropa de sus dueños puede ser una intervención importante para la prevención de la dispersión de estos alérgenos en entornos libres de animales21. Diversos estudios han evaluado la eficacia de los diferentes métodos de limpieza (con y sin uso de agua) de materiales contaminados pasivamente por contacto con gatos. Se ha demostrado que Fel d 1 puede ser completamente eliminado de las telas de algodón contaminadas simplemente con lavado con agua22. También se ha evaluado la eficacia de la limpieza en seco comercial que se utiliza comúnmente en países industrializados, demostrando que es capaz de eliminar grandes cantidades de Fel d 1 de tejidos de lana contaminados, aunque no de neutralizar por completo la contaminación por alérgenos de los gatos23. Además, la contaminación por Fel d 1 de tres controles de tejidos de lana (previamente no expuestos) después de la limpieza en seco sugiere que los alérgenos de gatos pueden transferirse desde otras prendas durante dicho proceso de limpieza23.

También se ha sugerido que lavar a los animales domésticos puede ser una estrategia eficaz para eliminar los alérgenos de su superficie corporal24. Desafortunadamente, la cantidad de alérgenos de las mascotas aumenta rápidamente después del lavado y vuelve al nivel anterior en pocos días. Por lo tanto, para lograr una reducción satisfactoria del nivel de alérgenos, el perro debe ser lavado una vez o, mejor, dos veces por semana25.

Colchones y materiales para ropa de cama

Las camas son la fuente más importante de alérgenos de ácaros, y por ello la reducción de la exposición a estos alérgenos en el dormitorio y la cama generalmente se considera un objetivo principal para pacientes sensibles a ácaros.

En la práctica clínica, a menudo se sugiere la compra de un colchón nuevo como recomendación básica para disminuir la exposición a ácaros y otros alérgenos. Esta recomendación se basa en la suposición de que los colchones nuevos no contienen alérgenos. Sin embargo, el análisis de 90 colchones nuevos demostró que solo 15 de ellos no contenían una cantidad detectable de los cuatro alérgenos probados (Der p 1, Der f 1, Fel d 1 y Can f 1)26. Además, los colchones nuevos son rápidamente infestados por ácaros del polvo si la vivienda tiene condiciones climáticas y de humedad favorables para su crecimiento27.

Generalmente se acepta que la medida de evitación más eficaz es el uso de fundas impermeables a los ácaros para los colchones, almohadas y edredones28,29 en asociación con el lavado de materiales de cama a altas temperaturas. El tipo de material utilizado para los revestimientos (lámina de plástico, poliuretano y fundas de microfibras) representa una variabilidad importante para la eficacia de esta intervención, y solo revestimientos con un tamaño de poro de 2 a 10 μm (media de 6 μm) y cubiertos de tejido de microfibras compacto podría prevenir completamente el paso de ácaros y materiales derivados sin dejar de mantener un buen nivel de comodidad y permeabilidad al aire30,31. Los revestimientos son claramente capaces de reducir la cantidad de alérgenos de ácaros. Algunos estudios anteriores32 y un metaanálisis reciente33 han confirmado que el uso de fundas de colchón y ropa de cama podría ser un procedimiento de evitación eficaz en algunos pacientes con asma.

Sin embargo, los estudios que han examinado las consecuencias clínicas del uso de fundas de colchón impermeable como única intervención no evidenciaron diferencia en cuanto a control del asma, número de exacerbaciones, uso de tratamiento de mantenimiento o de rescate o función pulmonar34,35. No obstante, cuando se unieron a otras intervenciones36-39 sí se objetivó una reducción del absentismo laboral y escolar.

Control de aire interior

CONTROL DE HUMEDAD

El aumento de la humedad en el domicilio se ha relacionado con un aumento de la prevalencia de síntomas alérgicos y respiratorios del asma, así como de los niveles de IgE, y es un factor de riesgo bien conocido para la alergia a ácaros y hongos24. Un aumento de la humedad en el aire interior puede afectar al crecimiento y a la producción de alérgenos; por lo tanto, factores que pueden modificar el control del ambiente interior, como los sistemas de ventilación, aire acondicionado y determinados materiales de construcción, pueden condicionar la exposición y la sensibilización a ácaros y hongos. Las estrategias de construcción se han modificado para hacer más pequeños los hogares, lo que a menudo condiciona una mayor humedad interior y una reducción en la calidad del aire interior, y se ha demostrado que pacientes que viven en hogares sin acondicionamiento de aire tienen un mayor riesgo de sensibilización a moho y ácaros24. El aire acondicionado también puede aumentar la humedad por goteo, creando condensación en paredes y ventanas. Los resultados generales de acumulación de humedad y agua pueden conducir a un aumento del crecimiento de ácaros y hongos40.

El control de la humedad interior (a menos del 45%) es una medida importante para reducir el crecimiento de ácaros del polvo doméstico. Sin embargo, aún falta evidencia que demuestre que una reducción de la humedad general de una habitación o vivienda equivale a una reducción concomitante de humedad en los microhábitats de ácaros41. Es sabido que la humedad es un factor muy importante para el crecimiento y la supervivencia de los ácaros y tiene una gran influencia en su reproducción: los ácaros absorben la humedad vital desde el aire a través de sus glándulas supracoaxiales y exoesqueletos, y requieren una alta humedad del aire para evitar una pérdida de agua excesiva. La humedad crítica del aire difiere entre las especies de ácaros, siendo del 47% al 50% para D. farinae, del 60% al 65% para D. pteronyssinus y del 74% al 80% para B. tropicalis40.

Algunos estudios han sugerido que los deshumidificadores en los sótanos y acondicionadores de aire pueden desempeñar un papel importante controlando el crecimiento de ácaros en clima templado. Sin embargo, los resultados de tales medidas son marginales, y su eficacia clínica es demasiado controvertida para hacer recomendaciones sólidas42.

FILTROS DE AIRE

La filtración de aire en domicilio se recomienda con frecuencia como un componente de las medidas de control ambiental para pacientes con enfermedades respiratorias alérgicas. La filtración de aire residencial se puede obtener mediante la filtración de aire global (WHF, del inglés whole house filtration) de todo el domicilio o mediante filtradores de aire portátiles (PRAC, del inglés portable room air cleaners) para habitaciones determinadas, o con una combinación de ambos.

La filtración mediante WHF más utilizada en nuestro medio es el sistema unitario que puede proporcionar calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC, del inglés heating, ventilation, air conditioning), presente en más de un tercio de las viviendas en España. El uso de HVAC con filtros de alta eficiencia HEPA ha demostrado ser más eficaz en la reducción de partículas que los PRAC individuales. Sin embargo, el sistema HVAC también puede aumentar el riesgo de agravar los síntomas de asma y otros síntomas alérgicos si está contaminado o su mantenimiento es deficiente43. Uno de los errores de mantenimiento más comunes es el simple olvido por parte de los ocupantes de reemplazar el filtro en los intervalos de mantenimiento sugeridos. Los filtros que no se han cambiado durante años pueden convertirse en una fuente de contaminación del aire por alérgenos, particularmente esporas de hongos44. Otros problemas, incluidas las fugas en los conductos, pueden complicar aún más la efectividad de la filtración en sistemas WHF.

Los purificadores de aire de sala electrostáticos iónicos producen poco o ningún beneficio en comparación con WHF o PRAC que utilicen filtros HEPA. Los aparatos iónicos producen ozono e irritantes respiratorios y pueden provocar un aumento de las partículas submicrométricas.

Se ha estudiado45 el rendimiento de los sistemas HVAC y PRAC con la utilización de diversos filtros para la reducción de alérgenos de gato y ácaros del polvo doméstico, evidenciando una reducción desde menos del 20% para los filtros estándares hasta un 60% cuando se utilizaron filtros HEPA. Sin embargo, los estudios que evaluaron la importancia clínica de los purificadores de aire como una sola intervención no mostraron resultados concluyentes, no observándose diferencias en cuanto a la aparición de exacerbaciones o a la función pulmonar46,47. No obstante, sí se ha observado con alguno de ellos mejoría en la calidad de vida. Cinco estudios han evaluado los purificadores de aire dentro de intervenciones de componentes múltiples36,37,48-50 y no informaron de mejoría en control del asma, exacerbaciones o calidad de vida. Sin embargo, sí evidenciaron disminución de absentismo escolar, mejora de síntomas del asma y reducción en niveles de alérgenos.

Medidas de evitación en revisiones sistemáticas y guías de consenso

En general, las revisiones sistemáticas50,51 realizadas sobre las medidas de evitación coinciden en las limitaciones de la literatura publicada y en la ausencia de suficientes estudios de calidad para definir conclusiones útiles para las intervenciones evaluadas, destacando la necesidad de realizar más investigaciones (Tabla 1). En concreto, pocos ensayos de intervención con alérgenos están armonizados para una población determinada, alérgenos específicos o intervenciones analizadas. En consecuencia, los resultados de la literatura son muy dispersos, dificultando sacar conclusiones sobre la eficacia de una intervención particular en una población concreta en la que se hayan replicado los resultados en más de un estudio. Además, en la población alérgica existe una susceptibilidad individual a la exposición a alérgenos e incluso varía sustancialmente entre los sensibilizados a un mismo alérgeno, dificultando la obtención de resultados uniformes. Por último, algunos de los ensayos son difíciles de interpretar debido a problemas de diseño (como la no inclusión de un grupo de control) o a medidas de resultado no validadas.

Tabla 1.
Recomendaciones GINA 2021 sobre medidas de evitación51

Recomendación

Evidencia

No se recomiendan medidas de evitación como estrategia general en el asma.

A

Para pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma en la mayoría de las intervenciones basadas en una estrategia única de evitación de alérgenos en interior.

A

La eliminación de la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en adultos.

A

Para pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico o a mascotas, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma con estrategias de evitación.

B

Las estrategias de evitación de alérgenos a menudo son complicadas y costosas, y no existen métodos para identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán.

D

Es útil para los pacientes asmáticos utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes; si no es posible evitar fuentes contaminantes, deben ventilarse al aire libre.

B

Estos problemas de calidad están relacionados, al menos en parte, con la dificultad para la elaboración de estos ensayos, que incluyen la necesidad de visitas domiciliarias y la continuidad de una intervención compleja que, en ocasiones, solo se prolonga por semanas o meses, lo que dificulta que puedan mostrar efectividad estadística en variables como mejora de los síntomas, disminución del uso de medicación o mejora de la función pulmonar. En general, estos trabajos no disponen de los recursos que podrían superar estos problemas de diseño. Una barrera para la prueba de la eficacia de las medidas de evitación es la complejidad de las interacciones gen-huésped-ambiente.

Sin embargo, las revisiones sistemáticas y las guías de consenso excluyen la evidencia que se genera a partir de estudios observacionales, que pueden proporcionar información importante sobre tres aspectos esenciales: si un alérgeno de interior es causante de síntomas de asma, si puede reducirse la exposición mediante intervenciones particulares y si la reducción de la exposición se asocia con mejoras en la enfermedad. Hay evidencias generadas por estudios observacionales que incluyen estos tres aspectos para alérgenos concretos, como los de ratón52,53, y solo a partir de esta evidencia sería apropiado concluir que debemos abordar la presencia y exposición de ratones en pacientes asmáticos sensibilizados a este alérgeno. Ciertamente, sería inapropiado recomendar a una familia una intervención costosa con poca evidencia de efectividad, pero sí es adecuado ofrecer educación y recomendaciones básicas sobre acciones sencillas y accesibles que puede tomar la familia para evitar la exposición alergénica, como la referida o la reducción de humedad o moho en pacientes sensibles.

Desde esta perspectiva clínica más amplia, parece claro que es necesario un marco diferente para evaluar la evidencia en los ensayos de intervenciones ambientales, que debe incorporar datos de estudios observacionales rigurosos y sopesar explícitamente los riesgos de las intervenciones (incluido su coste) y sus potenciales beneficios.

Sin embargo, este planteamiento seguirá teniendo un impacto limitado debido a la calidad de los datos, que solo pueden ser mejorados por esfuerzos coordinados y dedicando recursos adecuados para priorizar, diseñar y ejecutar estudios de intervención con alérgenos. De hecho, las directrices actuales aconsejan incrementar investigaciones que evalúen la efectividad de las intervenciones de mitigación de alérgenos utilizando medidas de resultado validadas para comprender mejor a las personas que se beneficiarían (o no) de tales intervenciones. Dado que los efectos de estas exposiciones ambientales, especialmente en niños y adultos jóvenes, pueden tener consecuencias de salud y efectos a largo plazo54, este grupo debe considerarse de alta prioridad. Por las limitaciones de la base de evidencia, sin embargo, las recomendaciones permanecen prácticamente sin cambios: evaluar a las personas con asma persistente con sensibilización alérgica y proporcionar educación sobre la reducción de la exposición alergénica, incluida una evaluación de riesgos y beneficios. Específicamente, las directrices55 proporcionan recomendaciones condicionales para intervenciones contra la infestación de plagas, hongos y ácaros del polvo, e incluso para los pacientes que no pueden acceder a las pruebas d diagnóstico alergológico, una historia compatible de empeoramiento en determinados ambientes claramente negativos para un paciente asmático podría ser suficiente para recomendar una intervención básica, indicándose recomendaciones específicas para pacientes determinados basándose en una combinación de evidencia, aunque sea limitada, juicio clínico y decisión compartida, que debe tener en cuenta el tipo de exposición, la gravedad del asma, los recursos del paciente y otras circunstancias, como la predisposición del paciente y su entorno a implementar las medidas recomendadas.

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