Revista-Asma-2019-03-03

Ariza de la Ossa B, Uribe Giraldo N, Ibarra Jiménez GM. Rev Asma. 2019;4(3):92-96

La disfunción de las cuerdas vocales como diagnóstico diferencial en pacientes con tos y sibilancias respiratorias

Autores

Benjamín Ariza de la Ossaa, Natalia Uribe Giraldob, Gabriel Modesto Ibarra Jiménezc

a Neumomed IPS. Medellín, Colombia
b Neumomed IPS, Clínica CardioVID. Medellín, Colombia
c Neumomed PS, Clínica Las Américas. Medellín, Colombia

Correspondencia

Benjamín Ariza de la Ossa
E-mail: benjaminariza@gmail.com

 

Resumen

La disfunción de las cuerdas vocales es una entidad caracterizada por la aducción de estas durante la fase inspiratoria de la respiración. Esto ocasiona diversos signos y síntomas, como tos y sibilancias, que pueden ser confundidos con distintas entidades patológicas. El principal método diagnóstico se basa en la visualización del movimiento anormal mediante laringoscopia directa. Es posible encontrar alteraciones en otras pruebas diagnósticas, como espirometrías con curvas de flujo-volumen, que pueden ayudar a sospechar el diagnóstico. El tratamiento se basa principalmente en la educación del paciente aumentando el conocimiento de su enfermedad y la modificación consciente de los movimientos laríngeos utilizando videolaringoscopia en tiempo real. Esta es una enfermedad en la que un diagnóstico oportuno permite evitar tratamientos innecesarios, disminuyendo la morbilidad en el paciente.

Introducción

La disfunción de las cuerdas vocales (DCV), también descrita como trastorno de movimiento paradójico de las cuerdas vocales, se define como la “aducción inapropiada de las cuerdas vocales durante la inhalación y, a veces, la exhalación”1. Tanto los neumólogos como los otorrinolaringólogos deben saber reconocer esta entidad, ya que puede imitar varias otras enfermedades en el tracto respiratorio, lo que puede conllevar un tratamiento inadecuado no exento de yatrogenia.

Historia

El término se describió en el siglo xix, cuando se definió clínicamente por primera vez2. Posteriormente, Mackenzie3,4 lo visualizó durante la laringoscopia en pacientes con estridor que también tenían un movimiento paradójico de las cuerdas vocales. Es un trastorno que puede confundirse con frecuencia o coexistir con el asma, debido a su presentación, que a menudo se describe como sibilancias1,5. Se creía que esta enfermedad solo existía en personas con enfermedad psicológica, pero luego se observó que afectaba a una cantidad mucho más amplia de pacientes6. Más tarde, en 1974, se describió un caso clínico de un paciente con varias crisis de estridor que requirieron repetidos ingresos hospitalarios. Fue descrito como “estridor de Munchausen”6, y eso nos muestra cómo al principio se suponía que esta entidad tenía un fuerte trasfondo psicológico.

Fisiopatología

En una persona sin enfermedad, la laringe tiene tres funciones diferentes: fonación, protección y respiración, controladas por el sistema nervioso central (SNC). En cuanto a la protección, la laringe posee dos reflejos principales que le permiten cumplir sus funciones: el cierre glótico y el reflejo de la tos. Además, algunos receptores que desencadenan la respuesta refleja se encargan de detectar cambios de temperatura, irritantes en el aire y cambios en la presión proximal. En combinación, estos reflejos se encargan de coordinar el movimiento de las cuerdas vocales.7

Las cuerdas vocales están abiertas al máximo en la parte media de la inspiración, proceso que comienza justo antes de que empiece la inhalación. Al exhalar, las cuerdas vocales pueden aducirse entre el 10% y el 40% (varía de persona a persona), y este proceso dura hasta que el cuerpo humano expulsa dos tercios de la capacidad vital del pulmón, como lo describieron Newman y Dubester8,9.

Como se explica en la introducción, la DCV ocurre cuando el flujo de aire, ya sea en inspiración o exhalación, es temporalmente obstruido por la aducción paradójica de las cuerdas vocales1.

Varias afecciones pueden relacionarse como desencadenantes de esta enfermedad, que puede ser causada por alteraciones psicológicas: trastorno de conversión, depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o trastorno de adaptación. 

Algunas causas pueden ser situaciones estresantes susceptibles de desencadenar una crisis de disnea, pero la mayoría de las veces los pacientes no pueden reproducir voluntariamente los síntomas11. En 1988 se descubrió que algunos pacientes con estridor, que luego tenían disfunción de las cuerdas vocales, también sufrían de una “expresión somática inconsciente de sentimientos disfóricos”12.

Otras causas podrían ser fisiológicas, entre las cuales la más probable es la hiperreactividad laríngea. Esta puede ser producida por diferentes factores desencadenantes, que se pueden dividir en irritantes y no irritantes8. Esta hiperreactividad puede estar relacionada con una disfunción de los reflejos protectores de las vías respiratorias, desencadenada por una respuesta exagerada de los receptores locales. Como resultado de la hiperreactividad, se inicia el arco reflejo que da comienzo a la oclusión de la cuerda vocal en situaciones que no son necesarias8, como por ejemplo en la inspiración (Figura 1).

Figura 1.
Esquema del movimiento de las cuerdas vocales durante la inspiración (por laringoscopia): a la izquierda, en pacientes normales; a la derecha, en pacientes con DCV.

 

Epidemiología

En una revisión de la literatura realizada por Brugman10 se encontró que, de un total de 1.530 pacientes, el 35% consistía en niños y adolescentes, y el resto, el 65%, eran adultos (mayores de diecinueve años). Es importante señalar que, del número total de pacientes descritos en la literatura, la mayoría eran mujeres, en una proporción de 3:1.

En otro estudio, con 52 niños que fueron remitidos a una clínica por asma inducida por ejercicio (AIE) con control incompleto, se encontró que solo ocho tenían todos los criterios para ser diagnosticados con AIE. Entre el resto de los pacientes, algunos podrían ser diagnosticados de DCV o de falta de acondicionamiento físico13.

Esto muestra nuevamente que la DCV podría ser un diagnóstico que frecuentemente se confunde con el de enfermedades de las vías respiratorias inferiores, principalmente asma.

Diagnóstico

Algunas de las características principales de la DCV se pueden encontrar al tomar una historia clínica cuidadosa y realizar un examen físico completo (esto es válido para la mayoría de las enfermedades). Los síntomas referidos por el paciente pueden incluir, entre otros, disnea y dificultad al inhalar en lugar de al exhalar y globo faríngeo u “opresión en la garganta”, que no mejorará con los β2 agonistas inhalados. Estos síntomas pueden ser provocados por momentos estresantes o cambios en la humedad del aire14.

El índice de disfunción de las cuerdas vocales de Pittsburg es una herramienta que podría usarse para distinguir entre DCV y otras enfermedades respiratorias, como el asma. Se ha validado en estudios pequeños como una herramienta útil con una sensibilidad (83%) y una especificidad (93%) razonables, pero requiere una mayor evaluación prospectiva15.

El asma es uno de los principales diagnósticos diferenciales, ya que se presenta clínicamente de manera muy similar a la DCV. La enfermedad puede tener diferentes presentaciones, incluso con una prueba de broncoprovocación con metacolina falsamente positiva, como se mostró en un documento de serie de casos16. En otras situaciones, la DCV podría coexistir con asma, en forma de obstrucción laríngea inducible, que es una de las presentaciones del movimiento anormal de las cuerdas vocales17 (Tabla 1). Se observa una comparación de las similitudes y diferencias entre DCV y asma.

Además, como se afirma en las recientes guías ERS/ATS sobre asma grave, las dos patologías podrían estar presentes simultáneamente, lo que dificulta el control adecuado del asma16,18-20.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es otra condición que debe tenerse en cuenta al diagnosticar las causas de estridor o sibilancias en un paciente. La ERGE puede simular asma o DCV o coexistir en pacientes con cualquiera de esas enfermedades16,18,20. Es importante diagnosticar correctamente la ERGE con endoscopia o medición de pH en el esófago, especialmente en pacientes que no responden al tratamiento empírico, ya que el reflujo ácido puede irritar la laringe o las cuerdas vocales y provocar la aducción de estas o iniciar un ataque de asma21.

Tabla 1.
Diferencias y similitudes entre DCV y asma

Asma

DCV

Los síntomas principales pueden incluir disnea y tos

Los síntomas principales pueden incluir disnea y tos

Tos seca o productiva

Principalmente tos seca

Puede ser exacerbada por irritantes aéreos, tales como ejercicio o RGE

Puede ser exacerbada por irritantes aéreos, tales como ejercicio o RGE

Excelente respuesta a β2 agonistas

Falta de respuesta a β2 agonistas

Las sibilancias se originan en las vías respiratorias bajas

El estridor se origina en las cuerdas vocales

LARINGOSCOPIA FLEXIBLE

Se ha establecido como el estándar de oro para el diagnóstico de DCV por observación directa de las cuerdas vocales7,22,23. El paciente debe realizar diferentes maniobras para examinar el movimiento de las cuerdas vocales7. La DCV no puede excluirse en los casos en que la espirometría es normal22. Se ha intentado aumentar el rendimiento diagnóstico de la laringoscopia flexible estimulando la vía aérea de los pacientes23. Una forma de estimulación es aumentar la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria del paciente realizando una prueba de esfuerzo en una cinta. Cuando el paciente siente disnea, se realiza una nueva laringoscopia, tratando de encontrar la aducción anormal de las cuerdas vocales durante la inspiración24.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

La mayoría de las veces, las pruebas de función pulmonar no arrojarán ningún resultado positivo con respecto a la intensidad de la disnea referida por el paciente22. Como puede haber cambios inespecíficos en la función pulmonar, es necesario estudiar la curva de flujo-volumen para detectar anomalías que puedan guiar el diagnóstico22. La falta de cambios en la saturación de oxígeno durante un ataque de disnea, con una curva anormal de flujo-volumen (Figura 2), puede generar sospechas de DCV, al igual que la variabilidad en las curvas F/V23,25. Podría ser difícil diferenciarlo de un esfuerzo insuficiente del paciente para realizar la prueba correctamente23,26.

Los pacientes con DCV pueden tener como resultado un test de broncoprovocación con metacolina reactiva, y algunos estudios27 muestran una incidencia del 70%. Esto podría ser el resultado de una enfermedad reactiva de las vías respiratorias en pacientes con DCV o relacionarse con lo que se ha teorizado sobre cómo la metacolina actúa como un irritante laríngeo. La recomendación actual es no usar el test de broncoprovocación como una forma de diferenciar entre el asma y las enfermedades laríngeas27.

Esquema de curva de flujo-volumen: a la izquierda se observa una curva normal; a la derecha, una curva inspiratoria aplanada, que ilustra una restricción extratorácica al flujo de aire.

OSCILOMETRÍA DE IMPULSO

Podría considerarse como una herramienta no invasiva útil para detectar DCV, como lo demostró un pequeño estudio28. Detecta cambios en la impedancia asociados con un aplanamiento en el flujo de aire en el pico de inspiración. Estos resultados se verificaron dos veces mediante la realización de una laringoscopia directa, que encontró que los pacientes que exhibían esas características sufrían DCV29. Uno de los inconvenientes de este procedimiento es que no está fácilmente disponible7.

COCIENTE GLÓTICO

El cociente glótico es el resultado de: la medida del espacio entre las aritenoides dividido entre la distancia que va desde la comisura anterior y la línea media del área interaritenoidea. Un estudio mostró que este cociente se redujo consistentemente en el grupo de DCV inducido por el ejercicio y no en el grupo control. Como esta medida se puede tomar de laringoscopias previas, es una ayuda en el diagnóstico de DCV29.

Tratamiento

Se ha encontrado que la DCV tiene diferentes causas y puede presentarse de manera distinta de un paciente a otro. Esto hace que sea difícil decidir qué tratamiento podría ser el mejor en cada situación. Hay opciones invasivas y no invasivas, con diferentes niveles de evidencia; también podrían dividirse en tratamientos a corto y a largo plazo30. No han resultado útiles diferentes tratamientos con esteroides y medicamentos inhalados, como los broncodilatadores, que se usarían durante los ataques de asma. En algunos casos, las benzodiacepinas, entre ellas el midazolam, pueden ayudar a tratar los ataques de disnea aguda causados ​​por el cierre glótico psicógeno12.

HELIOX

Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, que tiene características diferentes a las del aire ambiente y el oxígeno: tiene un flujo laminar distinto, con menos turbulencia, lo que permite que el aire pase con facilidad por la estenosis de las vías respiratorias superiores31. Es útil en el tratamiento de la obstrucción laríngea inducida por el ejercicio31.

TERAPIA DEL LENGUAJE Y PSICOTERAPIA

En una revisión sistemática de las intervenciones psicológicas disponibles para tratar la DCV, las más comúnmente encontradas fueron psicoterapia, técnicas de biorretroalimentación y terapia conductual32. Se recomienda que, caso por caso, se seleccione una terapia individualizada, asociada con la terapia farmacológica. Con respecto a esta recomendación, puede ser difícil evaluar la efectividad de la intervención, ya que en la mayoría de los casos hay una combinación de intervenciones. Otro inconveniente podría ser que, en la mayoría de los estudios de caso revisados, la terapia psicológica es más efectiva en adultos que en niños32. Incluso podría recomendarse que haya una estrategia que incluya un proceso de detección psiquiátrica en pacientes con sospecha de DCV o el manejo por parte de un psiquiatra capacitado cuando se confirme el diagnóstico11. Esto teniendo en cuenta que en pacientes con DCV puede haber un diagnóstico psiquiátrico asociado en un número tan alto como el 75% de los pacientes11.

BIORRETROALIMENTACIÓN

Los pacientes pueden ser entrenados para controlar y aprender a modificar los movimientos laríngeos. Esto se realiza mediante laringoscopia terapéutica durante el ejercicio (TLE)31. Un estudio realizado en 2016 ha demostrado que la TLE es una herramienta segura que puede usarse para proporcionar tratamiento para casos difíciles de cierre glótico provocados por el ejercicio33. En la TLE los pacientes aprenden los movimientos de las cuerdas vocales mediante videolaringoscopia en tiempo real. Esto les permite relacionar la sensación y los cambios visuales en la laringe y funciona como retroalimentación visual cognitivo-conductual para controlar los episodios de obstrucción glótica31,32.

PRONÓSTICO

En relación con la DCV inducida por el ejercicio, como se presenta en la vida temprana no ha sido posible demostrar que el crecimiento laríngeo o la maduración de las vías respiratorias puedan curarla. Es curioso que después de recibir un diagnóstico muchos pacientes tuvieran una percepción de seguridad y estuvieran de acuerdo en seguir realizando actividades físicas34. Con respecto a los desencadenantes psicológicos, los pacientes tienen un buen pronóstico cuando se les proporciona información sobre la afección y cómo manejar los ataques agudos. La mayoría de ellos controlan la disnea con técnicas de relajación y “respiración relajada de la garganta”22.

Conclusiones

Es fundamental reconocer la DCV como una causa importante de sibilancias o estridor en pacientes, incluso a una edad temprana, para evitar tratamientos innecesarios y complicaciones derivadas de un diagnóstico erróneo. El asma es el diagnóstico diferencial principal, e incluso puede coexistir con la DCV. El estándar de oro para el diagnóstico es la laringoscopia flexible, que permite la visualización directa de la aducción anormal durante la inspiración. Afortunadamente, el otorrinolaringólogo tiene otras herramientas que pueden ayudar en la diferenciación de la enfermedad. El tratamiento está estrechamente asociado con la causa y el tratamiento de las comorbilidades, siendo la biorretroalimentación la intervención más importante del grupo de salud. Es importante recordar que el paciente debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario, teniendo en cuenta la gravedad de la afección y la variedad de efectos que la enfermedad puede tener en la vida de la población afectada.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Sr. Jorge Bernal haber proporcionado el diseño y el dibujo de las figuras 1 y 2.

 

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