Revista-Asma-2022-04

Gómez-Bastero Fernández A, Merino Bohórquez V. Rev Asma. 2022;7(1):21-26

Papel del farmacéutico en el control del asma grave


Autores

Ana Gómez-Bastero Fernández1, Vicente Merino Bohórquez2

1 Unidad de Asma. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España
2 Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España

Correspondencia

Ana Gómez-Bastero Fernández
Avda. Dr. Fedriani, 3. 41009 Sevilla, España
Tel. 630 72 92 26.
E-mail: ana.gomezbastero@gmail.com

Resumen

El asma grave es una enfermedad crónica de prevalencia creciente con disponibilidad actual de tratamientos cada vez más personalizados y dirigidos. A pesar de ello, dada la complejidad de la enfermedad y que su control sigue siendo subóptimo, el objetivo es tender a una medicina centrada en el paciente, integrada y multidisciplinar. En este enfoque, los farmacéuticos están en una posición única, con una visión global del paciente, trabajando de manera coordinada con el resto de los profesionales que lo atienden para el mejor abordaje y control del asma grave en diferentes ámbitos de su evaluación y seguimiento.

Introducción

El asma constituye un síndrome heterogéneo con diversas variantes clínicas, siendo una de las enfermedades respiratorias crónicas de mayor prevalencia e impacto socioeconómico1. Concretamente, los pacientes con asma grave no controlada (AGNC) representan un 4,9% de todos los asmáticos, según un reciente estudio español mediante análisis con big data2.

Esta falta de control en el asma puede deberse a diversos factores relacionados con la propia enfermedad (presencia de comorbilidades, agravantes y exposición a desencadenantes), con el paciente (baja adhesión al tratamiento, percepción de la enfermedad) o con el ámbito sanitario (diagnóstico erróneo o desconocimiento del manejo de la enfermedad)3-5, recogiéndose en diferentes estudios el impacto sanitario y socioeconómico que supone la falta de control en los pacientes asmáticos6-11 y siendo de especial interés establecer estrategias para alcanzar su control12,13.

Para dar una mejor respuesta a la atención de las enfermedades crónicas el objetivo es tender a una medicina centrada en el paciente, integrada y multidisciplinar, y con una mayor individualización de los tratamientos14. En esta línea, las sociedades científicas promueven la creación de grupos de trabajo, comités o unidades de asma multidisciplinares con el fin de realizar un adecuado diagnóstico, un manejo terapéutico consensuado y un seguimiento y una evaluación de los resultados, así como el fomento de la formación e investigación15,16. Clásicamente, dichas unidades multidisciplinares han estado formadas por neumólogos, alergólogos, personal de enfermería y psicólogos.

Recientemente, con la llegada de los tratamientos biológicos se ha ido incorporando la figura del farmacéutico hospitalario a dichos equipos de trabajo17. La participación de los farmacéuticos en el cuidado de pacientes con asma ha demostrado tener impacto en la mejora de los resultados clínicos (control del asma, síntomas y función pulmonar), así como en un uso más eficiente de los medicamentos18,19.

Factores relacionados con la falta de control en el asma

Algunos de los factores que pueden afectar a la falta de control en el asma se muestran en la Figura 1. Así, las percepciones del paciente impactan en su comportamiento; por ejemplo, las preocupaciones sobre los efectos secundarios relacionados con los medicamentos o la falta de comprensión de la importancia del control del asma obstaculizan la adhesión al tratamiento, y esa falta de adhesión afecta, a su vez, a los resultados clínicos.

Frecuentemente, una inadecuada adhesión al tratamiento y una incorrecta técnica de inhalación son factores que se relacionan con un mal control en el asma, donde entre un 50% y un 80% de los casos de AGNC están ocasionados por dichos factores20.

Figura 1.
Factores relacionados con la falta de control en el asma5

Las tasas de adhesión al tratamiento en los pacientes asmáticos son generalmente bajas, menores del 50%21, asociándose a un incremento de los costes sanitarios y a una peor calidad de vida para los pacientes22,23. Por otra parte, la medicación inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma; por lo tanto, una buena técnica de inhalación es clave para el control de la enfermedad. Sin embargo, hasta el 70% de los pacientes con asma no utilizan correctamente sus inhaladores24, evidenciándose en diferentes estudios que una técnica incorrecta impacta en el control de la enfermedad y aumenta el riesgo de exacerbaciones, visitas a urgencias, hospitalizaciones y prescripción de ciclos de corticoides sistémicos24-28.

Papel del farmacéutico de hospital en el asma grave

El farmacéutico de hospital, desde una visión global y transversal, permite valorar diferentes aspectos en el manejo de los pacientes con AGNC, aportando un beneficio en la atención de estos para optimizar y alcanzar el control de la enfermedad.

En esta línea, el conocimiento de los farmacéuticos hospitalarios sobre la farmacoterapia de los medicamentos indicados en pacientes con asma grave puede jugar un papel clave en colaboración con el resto de los profesionales para lograr una utilización óptima del tratamiento farmacológico; es decir, promover que el uso correcto de estos medicamentos sea efectivo, seguro y eficiente, tanto en la elección compartida (clínico-farmacéutico) del tratamiento, principalmente en el uso de terapias biológicas dirigidas, como en la monitorización (adecuación posológica, identificación de eventos adversos, análisis de potenciales interacciones, etc.), así como en la colaboración en el seguimiento y promoción de la adhesión terapéutica y en la educación del paciente con AGNC (Figura 2).

Figura 2.
Papel del farmacéutico en el asma grave

De esta manera, se identifican líneas de trabajo de equipos multidisciplinares de asma grave donde se priorizan experiencias con el fin de crear modelos colaborativos en diferentes ámbitos del proceso de la atención a los pacientes con AGNC29, desde la organización de los grupos de trabajo, el diagnóstico y el tratamiento del AGNC (concretamente el acceso a las terapias biológicas) hasta la educación y la adhesión terapéutica, así como la promoción de la formación e investigación en AGNC.

En concordancia con estudios previos, es un punto de partida importante el establecer vías de comunicación accesibles e implementadas dentro de la práctica habitual en el manejo de los pacientes con AGNC mediante la elaboración de protocolos, dentro de los grupos de trabajo multidisciplinar, que incluyan criterios de derivación y coordinación entre la unidad de asma y otros niveles asistenciales14,30,31.

Por otra parte, dada la complejidad del AGNC sería interesante desarrollar herramientas de estratificación, como el Proyecto MAPEX, de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), para mejorar la optimización de recursos, al igual que se ha impulsado con otras patologías crónicas32-34.

Así pues, con el modelo asistencial de terapias personalizadas y dirigidas al que actualmente tendemos, concretamente en el ámbito de la planificación del tratamiento y el acceso a terapias biológicas en el AGNC, el farmacéutico tiene la oportunidad de mejorar el seguimiento farmacoterapéutico con la implementación de herramientas o recursos (por ejemplo, mediante consulta monográfica)35, con el objetivo de realizar un registro de la dispensación de la medicación, el seguimiento de eventos adversos e interacciones farmacológicas, mejorar la información que reciben los pacientes y realizar acciones de seguimiento y promoción de la adhesión terapéutica con el fin de asegurar que se alcancen los objetivos terapéuticos individualizados definidos por el equipo multidisciplinar y el propio paciente29,32,33.

De igual manera, hay que destacar la importancia de la elaboración de informes sobre resultados en salud, concretamente en el caso de las terapias biológicas (alto impacto), siguiendo unos criterios consensuados de respuesta clínica1, y corroborar que la mejoría clínica repercute en una mejor calidad de vida, satisfacción y buena percepción del paciente36,37, y así analizar que la inversión realizada realmente tiene los efectos esperados, es decir, que es la mejor alternativa dentro de lo que se ha podido seleccionar38.

Centrándonos concretamente en factores relacionados con la falta de control en el asma, las acciones de educación al paciente y específicas de promoción de la adhesión terapéutica se consideran necesarias y de alto impacto en la mejora del manejo del paciente con AGNC29, en consonancia con los datos publicados en la literatura, donde estrategias de educación en asma implementadas por farmacéuticos sobre el tratamiento, factores desencadenantes, autocontrol y un plan de acción identifican mejoras en los resultados clínicos y económicos (ausentismo laboral/escolar, uso de recursos sanitarios, parámetros de función pulmonar y calidad de vida) en comparación con la atención habitual39-42.

Y en relación con la adhesión terapéutica, debemos tener en cuenta que suele ser máxima al principio del diagnóstico de la enfermedad, pero paulatinamente va reduciéndose43, por lo que es recomendable que sea valorada en cada visita mediante un método validado: el test de adhesión a los inhaladores (TAI), la retirada en farmacia de la medicación o la combinación de ambos44, donde el papel del farmacéutico se basará en capacitar al paciente informándole para que sea consciente de los beneficios que tiene seguir el tratamiento y fomentando así la adhesión al mismo. En este sentido, es fundamental motivar al paciente, implicándole en talleres de pacientes, en asociaciones o en programas educativos.

En este sentido, encontramos en la bibliografía datos en relación con la mejora en tasas de adhesión terapéutica en pacientes con asma tras intervenciones implementadas por farmacéuticos45,46, junto con una reducción del uso de medicación de rescate y de exacerbaciones5.

En términos económicos, el uso de tratamientos biológicos en el asma grave, al igual que en otras enfermedades, ha incrementado considerablemente el gasto sanitario en medicamentos. En contraposición, hay trabajos publicados en otras patologías crónicas en los que la implementación de estrategias de eficiencia en equipos multidisciplinares reduce considerablemente el gasto hospitalario47. Por otra parte, en relación con la terapia inhalada, hay que tener en cuenta que, según los datos del Sistema Nacional de Salud español, las terapias inhaladas encabezan el presupuesto farmacéutico48, por lo que, en línea con estos datos, las estrategias de coordinación entre farmacéuticos de hospital y comunitarios podría optimizar el uso y la adhesión a las terapias inhaladas en pacientes con asma grave en seguimiento hospitalario49 con el fin de mejorar el control de estos.

Conclusiones

El asma grave es una enfermedad crónica de creciente prevalencia, con un arsenal terapéutico cada vez más personalizado y dirigido, a pesar de lo cual el control de la enfermedad sigue siendo subóptimo debido a diferentes factores. La complejidad del AGNC precisa de la creación de grupos multidisciplinares de trabajo, en los que los farmacéuticos están en una posición única, desde una visión global del paciente, desarrollando un papel colaborativo en el abordaje y control del AGNC en diferentes ámbitos de su evaluación y seguimiento y trabajando de manera coordinada con el resto de los profesionales que atienden a los pacientes.

Bibliografía

  1. Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, Casas-Maldonado P, Plaza V, González-Barcala FJ, Carretero-García JA, et al. Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2022. Open Respir Arch. 2022;4:10019.https://doi.org/10.1016/j.opresp.2022.100192.
  2. Domingo Ribas C, Sogo Sagardia A, Prina E, Sicras Mainar A, Sicras Navarro A, Engroba Teijeiro C. Late Breaking Abstract - Prevalence, characterization and costs of severe asthma in Spain (BRAVO 1). Eur Respir J. 2020;56:4639. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.congress-2020.4639.
  3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43:343–73. Erratum in: Eur Respir J. 2018;52:343–73. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.52020-2013.
  4. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008;32:545–54. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00155307.
  5. Bridgeman MB, Wilken LA. Essential Role of Pharmacists in Asthma Care and Management. J Pharm Pract. 2021;34(1):149–62. http://dx.doi.org/10.1177/0897190020927274.
  6. Martínez-Moragón E, Serra-Batllés J, De-Diego A, Palop M, Casan P, Rubio-Terrés C, et al. Coste económico del paciente asmático en España (estudio AsmaCost). Arch Bronconeumol. 2009;45(10):481–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2009.04.006
  7. Serra-Batlles J, Plaza V, Morejón E, Comella A, Brugués J. Costs of asthma according to the degree of severity. Eur Respir J. 1998;12:1322–6. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.98.12061322.
  8. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J. 2002;19:61–7. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.02.00232001.
  9. Doz M, Chouaid C, Com-Ruelle L, Calvo E, Brosa M, Robert J, et al. The association between asthma control, health care costs, and quality of life in France and Spain. BMC Pulm Med. 2013;13:15. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2466-13-15.
  10. Moreno CM, Quirce S, Huerta A, Uría E, Cuesta M. Economic impact of severe asthma in Spain: multicentre observational longitudinal study. J Asthma. 2019;56(8):861–71. http://dx.doi.org/10.1080/02770903.2018.1499035.
  11. Plaza Moral V, Quirce S, Delgado J, Martínez Moragón E, Pérez de Llano L, Carrillo T, et al. Multidisciplinary expert discussion. Uncontrolled asthma: Causes, consequences and possible solutions. An Sist Sanit Navar. 2016;39(3):357–70. http://dx.doi.org/10.23938/ASSN.0233.
  12. Fueyo A, Ruiz MA, Ancochea J, Guilera M, Badia X. Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory. 2007;101:919–24. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2006.09.017.
  13. Kerkhof M, Tran TN, Soriano JB, Golam S, Gibson D, Hillyer EV, et al. Healthcare resource use and costs of severe, uncontrolled eosinophilic asthma in the UK general population. Thorax. 2018;73:116–24. http://dx.doi.org/ 10.1136/thoraxjnl-2017-210531.
  14. Saiz AC. Cómo mejorar la calidad de la asistencia al paciente con asma. Rev Asma. 2017;2(1):23–8.
  15. Cisneros C, Díaz-Campos RM, Marina N, Melero C, Padilla A, Pascual S, et al. Accreditation of specialized asthma units for adults in Spain: an applicable experience for the management of difficult-to-control asthma. J Asthma Allergy. 2017;10:163–9. http://dx.doi.org/10.2147/JAA.S131506.
  16. Acreditación de unidades de asma grave SEIAC. Disponible en: file:///C:/Users/gfaru11/Downloads/checklist_acreditacion_ uag%20(1).pdf.
  17. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. La SEFH participa en el Día Mundial del Asma 2019 con la difusión de la nueva actualización de la Guía Española para el Manejo del Asma [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.sefh.es/sefh-sala-prensa/noticia/1438.
  18. García-Cárdenas V, Armour C, Benrimoj SI, Martínez-Martínez F, Rotta I, Fernández-Llimós F. Pharmacists’ interventions on clinical asthma outcomes: a systematic review. Eur Respir J. 2016;47:1043–6. http://dx.doi.org/ 10.1183/13993003.00240-2016.
  19. Deeks L, Kosari S, Boom K, Peterson G, Maina A, Sharma R, et al. The role of pharmacists in general practice in asthma management: A pilot study. Pharmacy. 2016;6:114. http://dx.doi.org/ 10.3390/pharmacy6040114.
  20. Hekking PP, Werner RR, Amelink M, Zwinderman AH, Bouvy ML, Bel EH. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:896–902. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2014.08.042.
  21. Jochmann A, Artusio L, Jamalzadeh A, Nagakumar P, Delgado-Eckert E, Saglani S, et al. Electronic monitoring of adherence to inhaled corticosteroids: an essential tool in identifying severe asthma in children. Eur Respir J. 2017;50(6):1700910. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.00910-2017.
  22. Bender BG, Rand C. Medication non-adherence and asthma treatment cost. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4(3):191–5. http://dx.doi.org/10.1097/00130832-200406000-00009.
  23. Côté I, Farris K, Feeny D. Is adherence to drug treatment correlated with health-related quality of life? Qual Life Res. 2003;12(6):621–33. http://dx.doi.org/ 10.1023/a:1025180524614.
  24. Román-Rodríguez M, Metting E, García-Pardo M, Kocks J, Van der Molen T. Wrong inhalation technique is associated to poor asthma clinical outcomes. Is there room for improvement? Curr Opin Pulm Med. 2019;25(1):18–26. http://dx.doi.org/10.1097/MCP.0000000000000540.
  25. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011;105(6):930–8. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.rmed.2011.01.005.
  26. Levy ML, Hardwell A, McKnight E, Holmes J. Asthma patients’ inability to use a pressurised metered-dose inhaler (pMDI) correctly correlates with poor asthma control as defined by the global initiative for asthma (GINA) strategy: a retrospective analysis. Prim Care Respir J. 2013;22(4):406–11. http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2013.00084
  27. Sanchis J, Gich I, Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest. 2016;150(2):394–406. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.chest.2016.03.041.
  28. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Balestra A, Lamarque S, Chartier A, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. Eur Respir J. 2017;49(2):1601794. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.01794-2016.
  29. Climente-Martí M, Ausín-Herrero P, Carballo-Martínez N, Merino-Bohórquez V, Gómez-Bastero A, López-García VM. Best practices for interdisciplinary care of uncontrolled severe asthma patients (TEAM project). Farm Hosp. 2020;44(5):230–7. http://dx.doi.org/10.7399/fh.11436.
  30. SEAIC, SEMERGEN, semFYC, SEMG, SEPAR. Criterios de derivación en asma. Documento de consenso [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2019/04/Criterios-de-derivacionen-asma_documento-consenso_DEF.pdf.
  31. Fraj Lázaro J. Fundamentos y gestión de una Consulta Monográfica y Multidisciplinar de Asma Grave [Internet]. 2017. Disponible en: http://www.alergoaragon.org/2017/0102.pdf.
  32. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo de Estratificación y Atención Farmacéutica para pacientes con enfermedades oncohematológicas [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.sefh.es/mapex/images/Modelo-de-Estratificacion-y-Atencion-Farmaceutica-pacientesoncohematologicos.pdf.
  33. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo de Estratificación y Atención Farmacéutica para pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas [Internet]. 2018. Disponible en: https://gruposdetrabajo.sefh.es/gteii/images/mapex-documento-pdf.pdf.
  34. Morillo-Verdugo R, Martínez-Sesmero JM, Lázaro-López A, Sánchez-Rubio J, Navarro-Aznárez H, De Miguel-Cascón M. Desarrollo de un modelo de estratificación de atención farmacéutica destinado a pacientes VIH+. Farm Hosp. 2017;41(3):346–56. http://dx.doi.org/10.7399%2Ffh.2017.41.3.10655.
  35. Margusino-Framiñán L, Cid-Silva P, Martínez-Roca C, García-Queiruga M, Fernández-Gabriel E, Mateos-Salvador M, et al. Implementation of specialized pharmaceutical care hospital outpatient clinics in a hospital pharmacy department. Farm Hosp. 2017;41(6):660–6. http://dx.doi.org/10.7399/fh.10771.
  36. Worth A, Hammersley V, Knibb R, Flokstra-de-Blok B, DunnGalvin A, Walker S, et al. Patient-reported Outcome Measures for Asthma: A Systematic Review. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14020. http://dx.doi.org/10.1038/npjpcrm.20.
  37. Drick N, Seeliger B, Welte T, Fuge J, Suhling H. Anti-IL-5 therapy in patients with severe eosinophilic asthma – clinical efficacy and possible criteria for treatment response. BMC Pulm Med. 2018;18(1):119. http://dx.doi.org/10.1186/s12890-018-0689-2.
  38. Gilabert-Perramon A. Fórmula sostenibilidad e innovación de medicamentos. En: Para Rodríguez-Santana I. Accesibilidad y equidad en la innovación terapéutica. Madrid: Fundación Bamberg; 2015; p. 149–56.
  39. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax. 2004;59(2):94–9. http://dx.doi.org/ 10.1136/thorax.2003.011858.
  40. Kouri A, Boulet LP, Kaplan A, Gupta S. An evidence-based, point-of-care tool to guide completion of asthma action plans in practice. Eur Respir J. 2017;49(5):e1602238. http://dx.doi.org/10.1183/13993003.02238-2016.
  41. McLean W, Gillis J, Waller R. The BC community pharmacy asthma study: a study of clinical, economic and holistic outcomes influenced by an asthma care protocol provided by specially trained community pharmacists in British Columbia. Can Respir J. 2003;10(4):195–202. http://dx.doi.org/10.1155/2003/736042.
  42. Widayati A, Virginia DM, Setiawan CH, Fenty F, Donowati MW, Christasani PD, et al. Pharmacists’ views on the development of asthma pharmaceutical care model in Indonesia: A needs analysis study. Res Social Adm Pharm. 2018;14(12):1172–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.sapharm.2018.01.008.
  43. Sicras-Mainar A, Huerta A, Sánchez D, Navarro-Artieda R. Uso de recursos y costes asociados a la no adherencia al tratamiento con corticoides inhalados en el asma [Use of resources and costs associated with non-adherence to inhaled corticosteroid treatment in asthma]. Semergen. 2018;44(1):13–22. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017.03.005.
  44. GEMA 5.2: Guía Española para el Manejo del Asma. [Internet]. 2022. Disponible en: www.gemasma.com
  45. Paoletti G, Keber E, Heffler E, Malipiero G, Baiardini I, Canonica GW, et al.; SIFAC Group of Clinical Community Pharmacists (SGCP). Effect of an educational intervention delivered by pharmacists on adherence to treatment, disease control and lung function in patients with asthma. Respir Med. 2020;174:106199. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2020.106199.
  46. Jia X, Zhou S, Luo D, Zhao X, Zhou Y, Cui YM. Effect of pharmacist-led interventions on medication adherence and inhalation technique in adult patients with asthma or COPD: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2020;45(5):904–17. http://dx.doi.org/10.1111/jcpt.13126.
  47. González-Fernández M, Villamañán E, Jiménez-Nácher I, Moreno F, Plasencia C, Gaya F, et al. Cost evolution of biological agents for the treatment of spondyloarthritis in a tertiary hospital: influential factors in price. Int J Clin Pharm. 2018;40:1528–38. http://dx.doi.org/10.1007/s11096-018-0703-z.
  48. Annual Report of the National Health System 2018 of Spain. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudiosestadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas InfAnualSNS2017/7_CAP_17.pdf.
  49. Villamañán E, Herrero A, Álvarez-Sala R, Quirce S. Multidisciplinary Severe Asthma Management: The Role of Hospital Pharmacists in Accredited Specialized Adult Asthma Units in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(4):305–6. http://dx.doi.org/doi: 10.18176/jiaci.0488.

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