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Inicio > Vol. 7, Núm. 1 (2022) > Maza-Solano

Maza-Solano J, Moreno-Luna R, Sánchez-Gómez S. Rev Asma. 2022;7(1):9-14

La adhesión al tratamiento con corticoides tópicos en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales: revisión de la literatura

Autores

Juan Maza-Solano^1-3, Ramón Moreno-Luna¹, Serafín Sánchez-Gómez^1,2

¹ Unidad de Rinología y Cirugía de Base de Cráneo. Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España
² Departamento de Cirugía de la Universidad de Sevilla. Sevilla, España
³ Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón. Sevilla, España

Correspondencia

Juan Maza-Solano
Unidad de Rinología y Cirugía de Base de Cráneo. Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, 3. 41009 Sevilla, España
Tel.: +34-955-008000.
E-mail: juanm.maza.sspa@juntadeandalucia.es

Ramón Moreno-Luna.
E-mail: ramoluorl@gmail.com

Serafín Sánchez-Gómez.
E-mail: serafin.sanchez.sspa@juntadeandalucia.es

Resumen

La rinosinusitis crónica con pólipos nasales es una patología con un elevado coste sociosanitario. La base de su tratamiento son las irrigaciones salinas endonasales y la terapia intranasal corticoidea. En muchas ocasiones se consigue un correcto control de la enfermedad mediante este primer escalón terapéutico, pero es necesario mantener una buena adhesión. A diferencia del asma, donde existen muchos estudios sobre la adhesión terapéutica, en la poliposis nasal hay poca evidencia sobre el impacto de la participación del paciente en los resultados del plan de tratamiento.

Esta revisión pretende exponer la situación actual de la adhesión a los corticoides intranasales (CIN) en la poliposis nasosinusal.

RESULTADOS

Los valores de eficacia de las terapias intranasales para la poliposis están limitados por cuestiones asociadas al propio comportamiento del paciente o a la existencia de predictores críticos de la adhesión.

Se estima que la adhesión a las terapias intranasales para la poliposis nasal se encuentra entre el 10% y el 20%, aunque estos valores varían significativamente según la asociación con otras enfermedades comórbidas como el asma, intervenciones quirúrgicas o aspectos geográficos y socioculturales.

No existe ningún test específico sobre adhesión terapéutica en poliposis nasal para los CIN publicado en la actualidad.

CONCLUSIÓN

En un contexto de falta de evidencias, se estima que las tasas de incumplimiento por falta de adhesión terapéutica intranasal en los pacientes con poliposis nasal son elevadas. Es preciso evaluar los factores asociados a la infrautilización terapéutica de primer nivel para optimizar su beneficio y un mejor control de la enfermedad nasosinusal.

Introducción

La rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) es un tipo de rinosinusitis crónica (RSC) difusa con una base fisiopatológica predominante de inflamación de tipo 2 (T2), caracterizada por la presencia de formaciones polipoideas en ambas fosas nasales que dan lugar clínicamente a congestión nasal, rinorrea anteroposterior, algias faciales y trastornos del olfato durante más de 12 semanas¹. Se trata de una enfermedad con una prevalencia estimada entre el 0,2% y el 5,6% de la población, más frecuente en hombres que en mujeres, y cuya mayor tasa de incidencia se sitúa entre la cuarta y la quinta décadas de la vida. Tiene un elevado coste anual —de 1.651 € y de 3.271 € en pacientes con RSC en Holanda y Reino Unido, respectivamente—^2,3, se maneja fundamentalmente con terapias médicas prolongadas y puede coexistir con el asma (21% – 48%), sobre todo en aquellos casos que asocian enfermedad respiratoria exacerbada por AINES (EREA)⁴.

La base del tratamiento de la RSCcPN son los corticoides intranasales (CIN) y las irrigaciones nasales con soluciones salinas. Una parte importante del éxito del tratamiento es la implicación del paciente en la adhesión, la posología y el mecanismo de aplicación del fármaco. Aunque es probable que los médicos entiendan la naturaleza crónica de la enfermedad y la necesidad de un tratamiento continuo para mejorar la adhesión terapéutica tópica entre estos pacientes, se debe explicar el objetivo del uso de los CIN en todas las etapas de la RSCcPN: inicio, mantenimiento, recaídas y etapas perioperatorias¹.

Los CIN se han usado para reducir el tamaño de los pólipos y su recurrencia. Generalmente son seguros cuando se administran según la dosis recomendada, aunque a dosis más altas aumenta el riesgo de absorción sistémica y, por lo tanto, de aparición de eventos adversos (EA). Los posibles EA comunes incluyen irritación local y epistaxis, y los menos frecuentes afectan al crecimiento, la presión intraocular, la aparición de cataratas, la osteoporosis o los efectos derivados de la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal⁵. Por lo tanto, dado el espectro de seguridad de los CIN y su sólido nivel de evidencia, el tratamiento de calidad para la RSC debe incluir su utilización diaria para reducir la inflamación de la mucosa nasosinusal y mejorar los resultados clínicos^5-11.

El beneficio de los tratamientos médicos en general no solo depende del diagnóstico y de la intervención concreta, sino también del desarrollo de estrategias de atención a largo plazo con el paciente. La adhesión a estas estrategias juega un papel evidente en los resultados de salud y ha sido ampliamente estudiada desde la perspectiva del cumplimiento de la medicación¹². A diferencia del asma, sobre la que existen abundantes estudios respecto a la adhesión terapéutica y los factores que la condicionan¹³, en el caso de la RSCcPN hay poca evidencia sobre el impacto de la participación del paciente en los resultados del plan de tratamiento.

Mejorar la adhesión a la medicación puede ser más influyente en la salud que el descubrimiento de cualquier nueva terapia. Aunque la mayoría de los médicos creen que la falta de cumplimiento se debe principalmente a dificultades de acceso o al olvido, la falta de adhesión terapéutica también puede ser una elección intencionada del paciente, debido a creencias, temores o prejuicios¹⁴. La llegada de las nuevas terapias biológicas para la RSCcPN^1,15,16 pone de manifiesto la necesidad de comprobar qué pacientes son los mejores candidatos y al mismo tiempo desvela la carencia de información sobre la auténtica efectividad de los primeros escalones terapéuticos basados en los CIN y en los lavados nasales, no por la ineficacia de los mismos, sino por el hecho de que no se pueda determinar si el paciente ignora u oculta su comportamiento sobre la toma de medicamentos, o sobre si existen predictores críticos de la adhesión, como la confianza, la comunicación o la instrucción terapéutica^1,15,16.

El objetivo de esta revisión de la literatura es exponer el estado actual de la adhesión a los CIN en la RSCcPN y evidenciar las carencias actuales para poder realizar mejores estudios relacionados con ella en un futuro.

Material y métodos

Se seleccionaron aquellos estudios en los que se relacionaba la RSCcPN con la adhesión a la terapia CIN. Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos desde su inicio para ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos originales: Cochrane, PubMed, EMBASE, Web of Science, MEDLINE, UpToDate y Google Scholar. Se utilizaron los términos “nasal polyps”, “administration, intranasal”, “corticosteroids” y “compliance, medication”. No hubo restricciones de idioma, año de publicación o estado de publicación. La fecha de la búsqueda fue el 6 de julio de 2022.

Resultados

Las búsquedas recuperaron un total de 72 referencias. Se eliminaron 54 durante la evaluación de los artículos por duplicación o referencias irrelevantes o no relacionadas con el motivo de búsqueda. Se evaluaron 18 textos completos para la elegibilidad (Figura 1).

De los dieciocho estudios incluidos, dieciséis (88,8%) hacen referencia directamente a la adhesión terapéutica de los CIN: Kalish 2012, Fandiño 2013, Kalish 2009, Snidvongs 2016, Joe 2008, Shen 2020, Rudmik 2012, Philpott 2018, Loh 2004, Lee 2011, Guo 2018, Valverde 2022, Phillips 2020, Fowler 2021, Feng 2017 y Wang 2014. Catorce artículos (77,7%) hacen referencia directamente a la adhesión terapéutica de los CIN en RSC: Kalish 2012, Fandiño 2013, Kalish 2009, Snidvongs 2016, Joe 2008, Shen 2020, Rudmlik 2012, Philpott 2018, Loh 2004, Lee 2011, Guo 2018, Valverde 2022, Phillips 2020 y Feng 2017 (Tabla 1). El 16,6% (Guo 2018, Fandiño 2013 y Valverde 2022) referenciaron exclusivamente la relación en la adhesión terapéutica entre la poliposis nasal y la adhesión a los CIN. Seis artículos (33,3%) relacionaban la adhesión terapéutica a los CIN en la RSC con aspectos geográficos, socioculturales, de prescripción facultativa o de facilidad de uso del dispositivo: Rudmik 2012, Lee 2011, Smith 2009, Toenders 1992, Fowler 2021 y Orlandi 2012.

Figura 1.
Diagrama de flujo

Tabla 1.
Adhesión terapéutica de los corticoides intranasales en rinosinusitis crónica

Autor	Tipo de artículo	Patologías referidas	Medición de la AT al CIN	Pregunta directa sobre AT	Cuestionario específico sobre AT	Referencia a la etapa postoperatoria
Kalish 2012	Revisión sistemática y metaanálisis	RSCcPN RSCsPN Rinitis alérgica	Sí	No	No	Sí
Fandiño 2013	Revisión sistemática y metaanálisis	RSCcPN	Sí	No	No	Sí
Kalish 2009	Revisión sistemática y metaanálisis	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	Sí
Snidvongs 2016	Revisión sistemática	RSCsPN	Sí	No	No	Sí
Joe 2008	Revisión sistemática	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	Sí
Shen 2020	Estudio de cortes retrospectivo	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	Sí
Rudmik 2012	Estudio de cortes retrospectivo	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	Sí
Autor	Tipo de artículo	Patologías referidas	Medición de la AT al CIN	Pregunta directa sobre AT	Cuestionario específico sobre AT	Referencia a la etapa postoperatoria
Philpott 2018	Casos y controles	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	No
Loh 2004	Estudio de cortes prospectivo	RSCcPN Rinitis alérgica Rinitis no alérgica	Sí	Sí	No	No
Lee 2011	Estudio transversal	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	No
Guo 2018	Estudio de cortes retrospectivo	RSCcPN	Sí	No	No	Sí
Valverde 2022	Estudio de cortes retrospectivo	RSCcPN	Sí	No	No	No
Phillips 2020	Estudio de cortes prospectivo	RSCcPN RSCsPN	Sí	No	No	No
Feng 2017	Casos y controles	RSCcPN RSCsPN	Sí	Sí	No	Sí

AT: adhesión terapéutica; CIN: corticoide intranasal; RSCcPN: rinosinusitis crónica con pólipos nasales; RSCsPN: rinosinusitis crónica sin pólipos nasales.

Discusión

Se conoce el impacto que la adhesión a la visita médica tiene sobre los resultados y la evolución de la poliposis nasal. Shen et al. evaluaron la asociación entre la adhesión a la visita médica instruida y los resultados en la calidad de vida utilizando la escala SNOT-22 en el postoperatorio de la RSC. Los pacientes se clasificaron como “no adherentes”, “moderadamente adherentes” o “totalmente adherentes” en un programa de visitas instruidas postoperatorias de 1, 3 y 5 semanas. Los pacientes que cumplieron completamente el programa de seguimiento postoperatorio tuvieron paradógicamente más probabilidades de tener pólipos comparativamente con los pacientes que cumplieron moderadamente o no fueron adherentes. Este hallazgo sugiere que los pacientes con peores resultados de SNOT-22 tendrían más probabilidades de utilizar el sistema de salud que aquellos con los síntomas controlados, debido a la afectación psicosocial que genera la sensación de pobre control de la enfermedad¹⁷.

Rudmik et al. demostraron que en la población canadiense existía una infrautilización significativa de los CIN para la RSC, con una tasa del 20,1% de utilización de un dispositivo intranasal por año. Esta tasa se reducía significativamente al incrementar el número de unidades de dispositivos al año, de tal modo que el uso de cinco o más unidades anuales solo representaba el 2,1% de la utilización¹⁸. Estos datos fueron similares a los referidos por Philpott et al., donde solo el 18% de los pacientes usaban el CIN para el tratamiento de la patología nasosinusal¹⁹, o a los de Loh et al., donde la adhesión terapéutica fue del 22,2%²⁰. Otras series, como las de Lee y Bhattacharyya, únicamente alcanzaron una tasa de utilización intranasal del 10%²¹.

Se ha demostrado que los pacientes con RSCcPN intervenidos quirúrgicamente y con mejores niveles de adhesión terapéutica intranasal durante las primeras 6 semanas postoperatorias retrasaron el primer episodio de recaída y sufrieron menos episodios de recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, el número de exacerbaciones fue superior en los pacientes con asma o EREA, independientemente de la adhesión al tratamiento, lo que sugiere que en situaciones de alta carga inflamatoria T2 existe un elevado componente refractario de la enfermedad. Además, las tasas de adhesión al tratamiento médico postoperatorio son más altas en el grupo de recurrencias múltiples, por lo que las exacerbaciones únicas podrían reflejar no verdaderos fracasos de la cirugía, sino más bien un fracaso de la adhesión médica postoperatoria²².

Un reciente estudio retrospectivo en pacientes que padecían RSCcPN determinó la adhesión terapéutica en términos de comparación según la cantidad de medicación prescrita durante la visita médica y la cantidad de medicación retirada en la farmacia²³. Se clasificaron en cuatro grupos en relación con el porcentaje de los CIN recogidos según lo prescrito (> 0–50%, > 50% – < 90%, 90%–100% y > 100%). Únicamente un 20,9% de los pacientes presentó una adhesión terapéutica superior al 90%, mientras que el 43% documentó una retirada del CIN inferior al 50%. Estos datos son similares a los de Phillips et al., quienes en un estudio prospectivo de 174 pacientes con RSC (42% con RSCcPN) demostraron que entre el 44,3% y el 60,3% de los pacientes tenían adhesión al tratamiento intranasal, definida como su uso durante 6 días a la semana. Esta adhesión se asoció mejor cuando coexistían asma comórbida, alergia o antecedentes quirúrgicos²⁴.

La adhesión terapéutica a los CIN también puede verse influenciada por variables geográficas, socioculturales y de prescripción facultativa (atención primaria u otorrinolaringológica especializada), que repercuten en aspectos relacionados con la adquisición del fármaco, la forma de utilización del dispositivo, los factores emocionales e incluso el entendimiento de las necesidades por la condición crónica de la enfermedad nasosinusal^18,21,25,26. Fowler et al. consideraron tres aspectos importantes en la adhesión terapéutica: preferencia del paciente, facilidad de uso y asequibilidad²⁷. La preferencia se asoció con el aroma y el gusto que el CIN puede tener en su uso diario. Así, los CIN que poseen un elevado componente sensorial suelen ser rechazados por los pacientes durante los periodos de larga utilización. La facilidad de utilización varió dependiendo de la longitud del adaptador nasal, de la localización ergonómica del pulsador y de un mayor volumen del dispositivo²⁸. Respecto a la asequibilidad, en general los fármacos subvencionados fueron utilizados por los pacientes en mayor medida que los que no lo eran²⁷. Finalmente, aunque los CIN poseen una elevada evidencia de seguridad y de balance positivo entre el beneficio y los potenciales efectos secundarios, es lógico que la presentación de alguno de estos, incluidos los EA menores, como la sequedad nasal o la epistaxis autolimitada, pueda reducir la adhesión terapéutica, del mismo modo que repercute en el abandono de los usuarios en los ensayos clínicos aleatorizados^5,7,9-11,18. Estos factores deben ser tomados en cuenta para valorar el impacto en la calidad de la atención médica que supone el control de la RSCcPN.

Por otro lado, la inclusión de la tecnología a través de aplicaciones móviles se está estudiando como un posible medio para mejorar la adhesión terapéutica. Feng et al. examinaron el impacto que suponía la recepción de notificaciones diarias a través de la aplicación telefónica WeChat^® en la adhesión terapéutica intranasal de los pacientes con RSC intervenidos quirúrgicamente. A través de una notificación diaria donde se recordaba la importancia del uso del CIN, una correcta técnica y algunos conocimientos actualizados de la RSC, la adhesión terapéutica se mantuvo cercana al 95%, frente a la del grupo de control, cuyo cumplimiento fue disminuyendo progresivamente hasta situarse en el 76,6% a los 3 meses postoperatorios²⁹. En patologías como la rinitis alérgica se ha demostrado que el recordatorio mediante SMS puede mejorar la adhesión terapéutica³⁰. Sin embargo, hay que ser cautelosos con el soporte tecnológico, tal y como advierten Peters-Geven et al., puesto que muchas de las plataformas online no presentan un filtro crítico ni científico, como por ejemplo los vídeos instructivos para la aplicación de los CIN en el canal YouTube^®, en el que únicamente unos pocos vídeos proporcionaron nociones técnicas correctas para la administración de las terapias intranasales³¹. La existencia de herramientas como el Test de Adhesión para los Inhaladores (TAI test) en el asma, que proporciona información sobre la correcta utilización de los inhaladores en términos de adhesión, intensidad de adhesión y tipo de patrón de incumplimiento, permite al facultativo objetivar el grado de adhesión terapéutica desde varias perspectivas³². Este tipo de herramientas no existen en la actualidad para evaluar específicamente la adhesión terapéutica a los CIN en la RSCcPN, ni tampoco existe evidencia en la literatura sobre la aplicación de escalas consolidadas más generales a este respecto³³.

Conclusión

En un contexto de falta de evidencias, se estima que las tasas de incumplimiento por la falta de adhesión terapéutica a los CIN en los pacientes con RSCcPN son elevadas. No existe actualmente ningún test específico para determinar la adhesión terapéutica en la RSCcPN que evalúe términos de cumplimiento, posología o utilización del dispositivo. Es preciso realizar estudios que evalúen los factores que conducen a la infrautilización del tratamiento recomendado como primer escalón terapéutico para optimizar su beneficio y el mejor control de la enfermedad nasosinusal.

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