Dr. Miguel Perpiñá Tordera. Neumólogo y Médico Senior del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

La idea de que, incluso en las naciones prósperas, la esperanza de vida de la gente menos acomodada es, por lo general, peor que la de las personas con mayor poder económico y tiende a enfermar más, está avalada por una evidencia empírica muy sólida. Lo que los datos demuestran es que, si bien la calidad y la universalidad de los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud individual y colectiva, el dispositivo asistencial no es el principal condicionante.

La salud se gana o se destruye dependiendo, en gran medida, de la conjunción de otros elementos, de naturaleza no genética, que inciden sobre el individuo antes del nacimiento y desde el nacimiento hasta su muerte. Esos componentes (algunos les llaman también socioexposoma) son los determinantes sociales de la salud (DSS) y explican per se la mayor parte de las inequidades sanitarias observadas en y entre los países.

La OMS, ha definido los DSS como: Las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen, a su vez, de las políticas adoptadas. Este conjunto de factores no son una amalgama heterogénea de variables confusoras (ni, mucho menos, un contexto “pasivo”), sino fuerzas activas que influyen profundamente en la salud y el grado de bienestar de las personas.

De hecho, los DSS son hoy considerados como las causas de las causas. Y si no son invariablemente las causas de las causas tienen, cuanto menos, la capacidad de modular las causas últimas. Por ello, si queremos llegar a entender por qué ante un escenario potencialmente patológico, unas personas enferman y otras no (o unas más que otras), la orientación biomédica clásica se queda corta salvo que, además, identifique, comprenda y aborde los problemas concretos de la realidad que les hace ser vulnerables.

El pulmón es especialmente sensible a los DSS y se ha señalado, sin duda alguna, que entre los integrantes de los colectivos desfavorecidos, la probabilidad de padecer alguna patología respiratoria (vgr., tuberculosis, asma, EPOC o SARS COV-2,) es hasta 14 veces mayor. Y, paralelamente, que un nivel socioeconómico deficiente durante las primeras etapas de la vida se asocia con una menor función pulmonar y una pérdida acelerada de ésta en la edad adulta. Los pulmones “respiran” las desigualdades y carencias del entorno (hogares cercanos a plantas industriales, vertederos o autopistas, falta de espacios verdes, alimentación poco saludable, pobreza energética, viviendas precarias…)

Y un ejemplo a modo de reflexión final. Sea cual sea el grado de riqueza de un país, a igualdad de gravedad, un universitario asmático, con un trabajo estable bien remunerado, que tiene apoyo familiar y social y reside en un distrito acomodado, tiene más probabilidades de mantener su enfermedad controlada, que una emigrante asmática de edad similar, carente de estudios, desempleada, sin apoyo social ni familiar, y que vive en un barrio marginado de la misma ciudad.

Es cierto que lo que acabamos de describir es un cliché. Pero es un estereotipo tan real e injusto que la investigación sobre los DSS ocupa ya una parte destacada en las agendas de los agentes implicados en conservar y promover la salud colectiva e individual.  Nosotros, los que cuidamos a pacientes respiratorios, debemos incorporarlos a la tarea clínica diaria y al diseño de nuestros estudios.

Y un último mensaje que no es un cliché: pobreza y buena salud es un oxímoron en la teoría y en la práctica. Como bien dice la expresión popular: un pobre puede ser pobre, lo que no puede es estar enfermo. Ser pobre y estar enfermo es una doble tragedia y un círculo vicioso difícil de romper. Ser pobre y pertenecer a la clase media ya no constituyen hoy categorías excluyentes.

En palabras del profesor y epidemiólogo Michael Marmot:  los DSS no son una nota a pie de página. Son el tema principal.