Revista-Asma-2019-01-01

Martínez Rivera C, Bollo de Miguel E, Andreo García F. Rev Asma. 2019;4(1):1-5

La broncoscopia diagnóstica en el asma de difícil control

Autores

Carlos Martínez Riveraa, Elena Bollo de Miguelb, Felipe Andreo Garcíac

a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España
b Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León. León, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España

Correspondencia

Carlos Martínez Rivera
Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España
Universitat Autònoma de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Barcelona, España.
E-mail: 29002cmr@comb.cat

Elena Bollo de Miguel
Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León. León, España.
E-mail: ebollo@ono.com

Felipe Andreo García
Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España
Universitat Autònoma de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Barcelona, España.
E-mail: fandreo@separ.es

Resumen

El asma bronquial de difícil control es un asma grave que no está controlada debido a factores externos, como mala adherencia terapéutica o comorbilidades, entre otras causas. Se cree que un 3,9% del asma grave no está controlada, y la fibrobroncoscopia (FBC) puede tener un papel a la hora de descartar determinadas comorbilidades, como la disfunción de cuerdas vocales, la aspiración de cuerpos extraños, tumoraciones endobronquiales o la traqueobroncomalacia, o bien puede ser útil para el estudio de asma acompañada de infiltrados pulmonares, como es el caso de vasculitis como la granulomatosis eosinofílica con poliangitis, previamente conocida como síndrome de Churg-Strauss, o la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Pero, además, puede tener utilidad en el asma refractaria, especialmente cuando hemos de decidir un tratamiento biológico y no disponemos de esputo inducido, pues permite valorar si hay eosinofilia en la vía aérea. También nos puede servir si el paciente presenta episodios repetidos de infección y no puede expectorar, para constatar la presencia o ausencia de colonización bacteriana. Por otra parte, la broncoscopia ha sido utilizada en investigación para describir el patrón inflamatorio, el remodelado bronquial y la respuesta después de provocación con alérgenos. Está demostrado que es una técnica segura no solo en general sino también en el asma grave, y de hecho no hay ninguna contraindicación establecida a la misma por ninguna sociedad científica; como máximo se aconseja precaución, especialmente cuando se realice un lavado broncoalveolar (BAL). Todas estas cuestiones se debatieron en la Reunión de Invierno celebrada en Toledo en febrero del año 2019, en una sesión conjunta entre las áreas de asma y de técnicas y trasplante de SEPAR.

Introducción

El asma bronquial de difícil control queda encuadrada en el asma grave no controlada (AGNC) debido a factores externos como mala adherencia al tratamiento, mala técnica inhalatoria, presencia de comorbilidades o factores desencadenantes no bien evaluados y tratados1, 2. El asma bronquial grave representa entre un 18 y un 32% de la totalidad del asma, dependiendo del país3. En un estudio realizado en España se estimó que la prevalencia del AGNC sería de un 3,9% sobre el total de asmáticos4. En el proceso de evaluación y tratamiento del AGNC hay una serie de pasos que es necesario cumplir. Inicialmente hemos de estar seguros de que el paciente tiene asma y no otra entidad que pueda revestir una sintomatología parecida. Una vez confirmado el diagnóstico de asma tenemos que valorar aspectos externos que puedan hacer que esta asma no esté controlada, como la mala adherencia o una técnica inhalatoria incorrecta, y además descartar desencadenantes no bien controlados y valorar la presencia de comorbilidades. Una vez tenidos en cuenta todos estos aspectos, si el paciente está mal controlado es cuando estaremos ante un asma refractaria al tratamiento.

En el asma de control difícil se nos plantean comorbilidades en que la FBS tendría un papel importante. Así, ante un paciente en que consideramos la posibilidad de una disfunción de cuerdas vocales, la evaluación mediante FBS nos puede proporcionar el diagnóstico. También nos ayudará si el paciente tiene un cuerpo extraño o una tumoración endobronquial. En la traqueobroncomalacia (TBM) es la herramienta principal para el diagnóstico y nos permitirá distinguir entre TBM (Figura 1) y colapso dinámico excesivo de la vía aérea (ECDVA), que sabemos que son entidades diferentes, con diferentes prevalencias. La prevalencia de la primera estaría en torno a un 9% y la de la segunda alrededor del 30%, según Dal Negro et al.5. Además, sería importante distinguir entre ambas, pues se ha visto que la trascendencia clínica es diferente. La TBM es siempre patológica y el ECDVA puede representar en algunos casos cierto grado fisiológico de colapsabilidad, por ejemplo en pacientes obesos o en pacientes con asma o EPOC. Por otro lado, el enfoque terapéutico tiende a ser más conservador en el ECDVA que en la TBM. Otros casos de asma de control difícil donde la FBS es obligada serían aquellos donde objetivamos la existencia de infiltrados pulmonares. En estos casos podríamos estar ante una aspergilosis broncopulmonar alérgica, una neumonía eosinófila crónica o una granulomatosis eosinofílica con poliangitis como ejemplos de pacientes que pueden tener entidades asociadas al asma, pero también podría tratarse de diagnósticos alternativos al asma que no hemos contemplado, como una neumonía organizativa criptogenética.

Figura 1.
Fibrobroncoscopia en paciente con traqueobroncomalacia en inspiración profunda

Fibrobroncoscopia en paciente con traqueobroncomalacia en espiración

Pero no solo en el asma de difícil control, sino también en el asma refractaria puede tener un papel la FBS. Así, un trabajo de Good et al.6 estudió mediante broncoscopia diferentes fenotipos de asma y demostró su utilidad para el diagnóstico y posterior tratamiento de los diferentes subgrupos. De este modo, en un estudio en 58 pacientes con asma refractaria a los que se sometió a FBS se establecieron cinco fenotipos. El primero, reflujo gastroesofágico, se estableció en 22 pacientes que tenían una puntuación del índice subglótico > 10, muchas veces acompañado de un índice de bronquitis elevado. El índice subglótico venía determinado por una puntuación obtenida en una escala de severidad de ocho ítems basada en hallazgos durante la FBS7. La puntuación varía entre 0 y 26 y las preguntas son sobre edema en cuerdas vocales, obliteración ventricular, eritema, edema laríngeo difuso, hipertrofia de comisura posterior, tejido de granulación o mucosidad endolaríngea excesiva. Otro fenotipo se denominó índice subagudo de infección, basado en un cultivo o PCR positiva para algún germen, que se pudo encontrar en 13 pacientes. El tercer subgrupo fue el de pacientes con eosinofilia tisular en base a > 10 eosinófilos por campo en biopsia bronquial, con 4 pacientes. El cuarto fue el de un grupo de pacientes que tenían alguna combinación de los tres fenotipos previos, con 13 pacientes. Finalmente, en 6 pacientes no se pudo obtener ninguna de las características anteriormente descritas. Lo que añade interés al trabajo es que posteriormente se aplicó un tratamiento específico para cada fenotipo y se objetivó mejoría en síntomas midiendo con el ACT y el FEV1. Se sugiere, por tanto, la utilidad de la FBS, pues nos permitirá en casos de asma grave refractaria poder obtener un diagnóstico mejor y, como consecuencia de ello, una mejor aproximación terapéutica. Especialmente en centros en los que no se puede obtener esputo inducido puede servir para, de manera definitiva, confirmar o descartar la presencia de eosinofilia en tejido o en BAL, además de descartar también otras causas de mal control del asma. Es importante, particularmente, en el caso de dudas de manejo terapéutico, cuando nos planteamos tratamientos tan costosos como pueden ser los biológicos anti-IgE, la antiinterleucina 5 o los antieosinófilos.

También es fundamental el papel de la FBS en investigación, pues ha contribuido a un mejor conocimiento de la fisiopatología del asma. La investigación mediante FBS ha permitido identificar células inflamatorias y mediadores asociados con asma, caracterizar la respuesta inflamatoria dirigida por linfocitos TH1 versus TH2, obtener las diferentes características inflamatorias de los distintos fenotipos clínicos de asma, profundizar en el estudio del remodelado bronquial, estudiar las características de las respuestas celulares y de citoquinas a la provocación con alérgenos, estudiar los efectos del tratamiento del asma y aportar evidencia de la participación del parénquima pulmonar en la inflamación en el asma8. Esto se ha podido hacer gracias a la utilidad del BAL, de la prueba de provocación segmentaria, del cepillado bronquial, de la biopsia bronquial y de la biopsia transbronquial.

Además, la FBS y las técnicas utilizadas durante la misma se han mostrado seguras en el asma. Es sabido que, en general, es una técnica segura9, pero hay diversos estudios que lo confirman también en los pacientes con asma grave. Elston et al. objetivaron 34 eventos adversos en 159 pacientes con asma en los que se llevaron a cabo 273 procedimientos, la mayoría cuando se realizaba simultáneamente BAL y biopsia bronquial. El más frecuente fue el broncoespasmo (en 13 ocasiones) durante o después de la FBC y la fiebre o síntomas gripales (en 9)10. En estudios en asma grave tampoco se ve una repercusión importante. Así, Bellinger et al. apreciaron en 92 sujetos (12 controles, 56 con asma no grave y 24 con asma grave) que en los dos grupos con asma el FEV1 disminuyó un 20%, aunque los no severos se recuperaron antes. No se detectaron diferencias en cuanto a hospitalizaciones o visitas a urgencias11. Moore et al., en un estudio en el marco de 436 FBS realizadas con fines de investigación, de las cuales 143 fueron en asma grave, también confirmaron que la FBS es segura y bien tolerada. No hubo diferencias en el cambio de FEV1% antes y después, y solo en el caso de pacientes con asma muy grave (pacientes con FEV1 < 60%, hospitalización en los últimos 6 meses o UCI en el último año, > 6 exacerbaciones en el último año o requerimiento de corticoides sistémicos > 20 mg / 24 h) había más presencia de tos o dificultad respiratoria12.

Esto se ve reflejado en las recomendaciones de la British Thoracic Society para la FBS en el asma, pues en ningún momento la contraindican y solo se hace la recomendación de que el control del asma se debe optimizar antes de la FBS, especialmente en el caso de realizar un BAL13.

Indicación de la broncoscopia

En primer lugar (Figura 2) se pregunta a los asistentes si realizan FBC en pacientes con asma de difícil control y casi un 60% de los 186 asistentes afirman que sí. Esto de alguna manera avala lo que las guías ya recomiendan en el algoritmo diagnóstico del asma grave no controlada. Y es que, en determinados casos de asma grave no controlada donde se sospechan determinadas comorbilidades, la FBC tiene un papel fundamental, siempre después de haber descartado o tratado otras comorbilidades, como son obesidad, SAHS, rinitis, rinosinusitis con o sin poliposis o síndrome de ansiedad/depresión, entre otras.

Figura 2.
¿Indica o realiza broncoscopias a los pacientes con asma de difícil control? (186 votos)

En la tercera pregunta (Figura 3) se sugieren cinco situaciones en las que consideramos la realización de una FBC. Como era de esperar, se tiene en cuenta su realización para estudiar comorbilidades del asma y para descartar otras patologías en la mayoría de las ocasiones: un 53,5% en el primer caso y un 25,4% en el segundo. Pero sorprenden dos aspectos. Uno es que un 2,7% nunca la realizarían, cuando en una pregunta anterior un 42% no la indica. Esto puede querer decir que no la hacen actualmente pero que quizás debieran realizarla en más ocasiones en asma de difícil control. El otro dato llamativo es que solo un 7% la haría para identificar el fenotipo en asma refractaria, aunque este resultado puede estar condicionado al tratarse de preguntas con una única opción de respuesta. En nuestra opinión, en pacientes con asma refractaria tendría un papel fundamental en tres casos. El primero es el de pacientes con sospecha de asma eosinofílica cuando no disponemos de esputo inducido, especialmente para valorar la eosinofilia en la vía aérea. También ante el fracaso de tratamientos biológicos para el estudio de la celularidad y descartar la presencia de traqueobroncomalacia o secreciones abundantes antes de indicar una termoplastia. La otra indicación sería en pacientes con infecciones respiratorias de repetición con dificultad para obtener esputo. En este caso la obtención de patrón inflamatorio celular y cultivos puede ser fundamental para orientar el manejo posterior del enfermo.

Figura 3.
La broncoscopia en el asma de difícil control considera que debe realizarse para… (184 votos)


Complicaciones más relevantes de la broncoscopia

En la siguiente cuestión (Figura 4) se pregunta sobre la complicación de la broncoscopia que más preocupa en estos pacientes. En la línea de lo publicado en diferentes trabajos, lo que más preocupación suscita es el broncoespasmo, y además esta es la complicación más referenciada en estudios donde se valora el papel de la FBC y sus complicaciones en asma. En el trabajo de Elston et al., en el cual se realizaron 273 procedimientos, de los 34 eventos adversos objetivados el más frecuente fue el broncoespasmo, que se vio en 13 ocasiones10. Bellinger et al. observaron una caída en el FEV1 en los pacientes con asma y asma grave respecto a controles, aunque sin repercusiones clínicas posteriores en forma de ingresos o exacerbaciones11. Es llamativo que solo un 5% de los asistentes mencione la fiebre, pues en la serie de Elston et al. fue el segundo evento adverso, aunque únicamente en 9 ocasiones de los 273 procedimientos10.

Figura 4.
¿Cuál de las siguientes posibles complicaciones de la broncoscopia le preocupa más en un paciente con asma de difícil control? (185 votos)


Agradecimientos

Agradezco al coordinador del área de Asma, el doctor Francisco Álvarez y al del área de técnicas, el doctor Andreo, por haberme invitado a participar en esta sesión tan interesante.

Bibliografía

  1. Guía Española para el manejo del Asma. GEMA 4.3. 2018. Disponible en: https://www.semg.es/images/documentos/docs_varios/GEMA_43.pdf.
  2. Cisneros Serrano C, Melero Moreno C, Almonacid Sánchez C, Perpiñá Tordera M, Picado Vallés C, Martínez Moragón E, et al. Guidelines for severe uncontrolled asthma. Arch Bronconeumol. 2015;51:235–46.
  3. Rabe KF, Adachi M, Lai CK, Soriano JB, Vermeire PA, Weiss KB, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40–7.
  4. Quirce S, Plaza V, Picado C, Vennera M, Casafont J. Prevalence of uncontrolled severe persistent asthma in pneumology and allergy hospital units in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:466–71.
  5. Dal Negro RW, Tognella S, Guerriero M, Micheletto C. Prevalence of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse in bronchial asthma of different severity. Multidiscip Respir Med. 2013;8:32.
  6. Good JT Jr, Kolakowski CA, Groshong SD, Murphy JR, Martin RJ. Refractory asthma: importance of bronchoscopy to identify phenotypes and direct therapy. Chest. 2012;141:599–606.
  7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111:1313–7.
  8. Busse WW, Wanner A, Adams K, Reynolds HY, Castro M, Chowdhury B, et al. Investigative bronchoprovocation and bronchoscopy in airway diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:807–16.
  9. Leiten EO, Martinsen EM, Bakke PS, Eagan TM, Gronseth R. Complications and discomfort of bronchoscopy: a systematic review. Eur Clin Respir J. 2016;3:33324.
  10. Elston WJ, Whittaker AJ, Khan LN, Flood-Page P, Ramsay C, Jeffery PK, et al. Safety of research bronchoscopy, biopsy and bronchoalveolar lavage in asthma. Eur Respir J. 2004;24:375–7.
  11. Bellinger C, Bleecker ER, Peters S, Pascual R, Krings J, Smith R, et al. Effects of bronchoscopy on lung function in asthmatics. J Asthma. 2017;54:866–71.
  12. Moore WC, Evans MD, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, et al. Safety of investigative bronchoscopy in the Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:328–36.
  13. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al. Summary of the British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax. 2013;68:786–7.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.