Revista Asma 2017-03-04

Trisán Alonso A. Rev Asma. 2017;2(3):188-196

Papel de la espirometría en la evaluación del control del asma

Autor

Andrea Trisán Alonso
FEA Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid), España

Correspondencia

Andrea Trisán Alonso
FEA Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid
C/ Manuel de Falla s/n. 28222, Majadahonda (Madrid), España
Tel.: 609 55 89 94
E-mail: andrea_trisan@yahoo.es

Resumen

Según la GEMA, al tratar de minimizar la expresión clínica del asma deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: por una parte, las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual), definido por la prevención de los síntomas diurnos y nocturnos, la necesidad de medicación de rescate, el mantenimiento de una función pulmonar dentro o cerca de los límites normales y la ausencia de limitaciones en la vida diaria; y por otra, sus consecuencias futuras (riesgo futuro), definidas por la ausencia de exacerbaciones, la prevención de una pérdida exagerada de función pulmonar y del desarrollo de una obstrucción fija al flujo aéreo, y la prescripción de un tratamiento óptimo con nulos o mínimos efectos adversos.

Aunque la herramienta fundamental para evaluar el control del asma es la visita médica (donde mediante la entrevista se evaluará la presencia de síntomas y exacerbaciones), la determinación de la función pulmonar en cada visita mediante una espirometría es esencial para cuantificar el FEV1 basal y la evolución del mismo, puesto que es el mejor parámetro para medir la función pulmonar en pacientes con asma, lo que según la GEMA aporta datos sobre el dominio del control actual y además facilita información acerca del futuro.

Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1-2.

Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crónica, el objetivo del tratamiento no será la curación de la enfermedad, sino alcanzar y mantener el control de la misma lo antes posible, previniendo las exacerbaciones y la limitación crónica al flujo aéreo (LCFA), y disminuir al máximo su mortalidad.

El control del asma es el grado en que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y en que se cumplen los objetivos del tratamiento3-4. Aunque el concepto de control es amplio y engloba todos los aspectos clínicos y fisiopatológicos del asma, a efectos prácticos incluye las características clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) y las pruebas de función pulmonar.

Según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)1, al tratar de minimizar la expresión clínica del asma deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales (Figura 1):

  • por una parte, las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual);
  • por otra, sus consecuencias futuras (riesgo futuro).

Figura 1.
Dominios que conforman y determinan el grado de control del asma. Extraído de GEMA 4.2

Dentro del dominio actual, el control quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas diurnos o nocturnos, el uso frecuente de la medicación de rescate, el mantenimiento de una función pulmonar dentro o cerca de los límites normales, la ausencia de limitaciones en la vida diaria (incluyendo la actividad familiar, social, laboral o escolar), el ejercicio físico y, por último, satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe.

En cuanto al dominio de riesgo futuro, el control incluye la ausencia de exacerbaciones (evitando especialmente las visitas a urgencias y las hospitalizaciones), la prevención de una pérdida exagerada de función pulmonar y del desarrollo de una obstrucción fija al flujo aéreo, y la prescripción de un tratamiento óptimo con nulos o mínimos efectos adversos.

Aunque la herramienta fundamental para evaluar el control del asma es la visita médica (donde mediante la entrevista se evaluará la presencia de síntomas y exacerbaciones), la determinación de la función pulmonar en cada visita mediante una espirometría es esencial para cuantificar el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) basal y la evolución del mismo, puesto que es el mejor parámetro para medir la función pulmonar en pacientes con asma, lo que según la GEMA aporta datos sobre el dominio del control actual y además facilita información acerca del futuro.

A diferencia de la GEMA, la GINA2 únicamente hace referencia al papel de la función pulmonar como herramienta para evaluar el riesgo futuro. Pero se sabe que la percepción de la gravedad de la obstrucción, por parte del propio paciente e incluso del médico, por los síntomas o signos, no es adecuada, así como que la medición de la función pulmonar en el paciente con asma es fundamental en el diagnóstico, en la valoración de la gravedad y en el seguimiento de los pacientes, ya que el hecho de no realizar espirometría en cada visita para medir el control actual podría hacer que los pacientes hipoperceptores fuesen catalogados como bien controlados a pesar de tener un FEV1 bajo.

Relación de la función pulmonar con otros parámetros de valoración del control del asma

La función pulmonar no presenta correlación con los síntomas del asma en adultos5 ni en los niños6, pudiendo existir pacientes con un FEV1 disminuido y prácticamente asintomáticos, y otros, en cambio, con una función pulmonar en los límites normales pero con un mal control sintomático.

La variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) se correlaciona con los síntomas respiratorios y la disminución de la función pulmonar en la población general. En pacientes con asma, una mayor variabilidad del FEM durante el tiempo ha demostrado ser indicativa de un mal control del asma.

Algunos cuestionarios de medición del control del asma incluyen la función pulmonar junto con varios síntomas7,8, pero si el instrumento incluye varios ítems de síntomas, estos pueden superar y anular el efecto de la diferencia clínicamente importante en la función pulmonar7.

Así, el test del control del asma (ACT) no se correlaciona con el FEV19, pero sí con los síntomas, el uso de medicación de rescate y la variabilidad del FEM. Park et al. encontraron aún mayor discrepancia entre el ACT y el FEV1 en pacientes de mayor edad, sin eosinofilia, sin alergia, de sexo femenino y con rinosinusitis10.

El FEV1 bajo es un predictor independiente del riesgo de exacerbaciones. Así, un valor bajo de FEV1 en % del predicho identifica a los pacientes con riesgo de exacerbaciones, independientemente de los síntomas, y sobre todo si el FEV1 es inferior al 60%11-13. Además, un valor bajo de FEV1 es un factor de riesgo para la reducción de la función pulmonar14.

Teniendo en cuenta que no existe correlación entre la espirometría y las diferentes herramientas que se utilizan habitualmente para determinar el control del asma, es necesario utilizar todas las que estén disponibles a nuestro alcance para valorar de forma global el control de los pacientes.

Papel de la espirometría en la evaluación del control actual

Las variables espirométricas que pueden medirse son muchas, más de veinte si se usan equipos computarizados, pero en la práctica clínica en la mayoría de los casos dos variables son suficientes para tener toda la información necesaria para interpretar la espirometría: FVC (capacidad vital forzada) y FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), acompañados de la relación entre ambas (FEV1/FVC%).

La relación FEV1/FVC% es la más sensible para detectar obstrucción de la vía aérea. Una vez diagnosticada la enfermedad obstructiva, el parámetro que mejor mide la gravedad de la obstrucción y los cambios que se producen en el tiempo es el FEV1. Este tiene una correlación lineal con la obstrucción y además tiene muy buena reproducibilidad15.

Para la relación FEV1/FVC% lo correcto es utilizar el límite inferior de la normalidad (LIN) por edad, altura y grupo étnico como el mejor indicador de obstrucción. Algunas guías recomiendan utilizar como punto de corte un valor de FEV1/FVC inferior al 70% como indicativo de obstrucción, pero esto lleva a sobrediagnosticar obstrucción en personas mayores y lo contrario en jóvenes16.

FEV1

El FEV1 ha sido validado como medida de la obstrucción de la vía aérea por su buena correlación con el diámetro de esta y por su buena reproducibilidad. Así mismo, el valor del FEV1 es considerado el mejor parámetro para cuantificar la función pulmonar en pacientes con asma.

Una vez establecido el diagnóstico de asma, y tras iniciar el tratamiento, el FEV1 empieza a mejorar en el plazo de días, y alcanza una estabilización después de aproximadamente dos meses17. Es muy importante documentar en la historia clínica el valor más alto de FEV1 de cada paciente.

A pesar de ser un parámetro reproducible, el FEV1 presenta una importante variabilidad entre visitas (≤ 12% de una semana a otra, o 15% de un año a otro en individuos sanos)18, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de su interpretación. Por ello, se ha descrito que la diferencia mínimamente importante en cuanto a mejoría o empeoramiento del FEV1 en función de la percepción de cambio del paciente es de aproximadamente un 10%19-20.

Como medida aislada durante una visita médica, un valor de FEV1 bajo en comparación con el valor previo del paciente, junto con un empeoramiento de los síntomas, es diagnóstico de crisis de asma. Es más, el valor del FEV1 es indicador del grado de gravedad de la crisis de asma1,2, siendo incluso más fiable que los síntomas del paciente.

En relación con el FEV1, su empeoramiento en el tiempo también es indicativo de un mal control del asma y se relaciona con la progresión de la enfermedad21.

FEF 25-75

En presencia de un FEV1 normal, el FEF 25-75 es interpretado comúnmente como función de la vía aérea pequeña (VAP), y su valor disminuido se ha demostrado que se asocia a un mal control del asma en los niños22.

Diferentes estudios han demostrado que las anormalidades en la función de la VAP en el asma se han asociado con el control23, pero donde la VAP cobra mayor importancia es en el seguimiento del niño asmático.

Sin embargo, en la práctica habitual se desaconseja el uso de los mesoflujos (FEF 25-75), puesto que son los que tienen mayor variabilidad, al depender de la capacidad vital forzada (FVC).

Manoharan et al.24 demostraron anormalidades de la VAP medidas como FEF 25-75 y resistencia en oscilometría, objetivando que se asociaban con un peor control del asma incluso con valores de FEV1 dentro de la normalidad.

FEM

El FEM es una medida simple, cuantitativa y reproducible de la existencia y la gravedad de la obstrucción de la vía aérea25-27. Es el máximo flujo conseguido durante una espiración con esfuerzo máximo, iniciada desde una máxima inspiración28.

El FEM es muy esfuerzo-dependiente y tiene una variabilidad mayor del doble que el FEV1 (a pesar de que exista correlación entre los dos parámetros), siendo menos sensible para detectar obstrucción, puesto que es un índice del calibre de vías aéreas centrales.

El FEM como medida aislada únicamente debe sustituir a la espirometría en los casos de no disponer de espirómetro.

El FEM está influenciado por la edad, altura, sexo y raza. Existen diferentes tablas, nomogramas y ecuaciones para obtener los valores normales de cada sujeto, con importantes variaciones entre ellos, tanto en la media como en la desviación estándar. Los más usados son los de Nunn y Gregg29; sin embargo, muchos valores de los pacientes son más altos que la media. Por esta razón se recomienda que se use el “mejor valor del paciente” como valor de referencia para cada uno30.

El mejor valor del paciente debe ser obtenido después de un periodo de tratamiento intensivo de dos o tres semanas (el asma tiene que estar bien controlada, y para ello muchas veces es necesario dar corticoides orales). Tras iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI), el mejor valor personal del FEM (basado en dos lecturas realizadas al día) se alcanza, de promedio, en un plazo de dos semanas27. La media del FEM continúa ascendiendo y al mismo tiempo va disminuyendo su variabilidad diaria, durante aproximadamente tres meses5,27.

En un estudio realizado en niños, un FEM disminuido (< 65% del predicho) se asoció de forma independiente con el mal control del asma31.

Por otro lado, está la “variabilidad del FEM” en un periodo de días o semanas, que puede resultar útil como prueba diagnóstica de asma32, pero que también es práctica en el seguimiento del paciente ya diagnosticado.

No existen valores de referencia bien establecidos, aunque algunos autores consideran que la variabilidad debe ser menor del 20% para considerar el asma bien controlada, aunque siempre hay que individualizar en cada paciente.

Algunos estudios sugieren que reducir la variabilidad, además de mantener la función pulmonar lo más cercana a los valores normales y sin síntomas, lleva a un control más eficaz.

Así, además del FEM basal, las fluctuaciones de su valor han sido consideradas como indicador de estabilidad y control del asma: una variabilidad excesiva del FEM sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de exacerbaciones33-34. Kamiya et al.35 encontraron que una mayor variabilidad del FEM puede indicar empeoramiento del asma incluso cuando no existen síntomas.

Desde los estudios de Rubinfeld y Pain36 en 1976 se sabe que hay un grupo de pacientes con asma incapaces de percibir la presencia de obstrucción (estos autores muestran que un 15% de asmáticos no detecta caídas del 50% del FEV1). Estudios posteriores, realizados dentro del marco de la práctica clínica habitual y con determinación del FEM, obtienen resultados similares y muestran que los peores perceptores son los que tienen mayor obstrucción basal y los más hiperreactivos, o sea, los que se adaptan a la obstrucción bronquial; en este sentido, varios estudios han demostrado que los pacientes con crisis de riesgo vital tienen una disminución de la percepción de la disnea.

En el lado opuesto, hay un grupo de pacientes que perciben cambios sin que el FEM se modifique, e incluso algún estudio muestra que algunos asmáticos perciben las crisis antes por síntomas que por alteración del FEM, lo cual implica que la monitorización del FEM debe ir siempre acompañada de la monitorización de síntomas y no hacerse de forma aislada. La determinación de FEM tampoco hace innecesaria la realización de espirometrías en las visitas programadas en consulta; Gautrin37 demuestra que hay pacientes que tienen un cambio en el FEV1 mayor del 15% entre visitas sin cambios en el FEM.

Por tanto, actualmente las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan la monitorización de la variabilidad del FEM a largo plazo en pacientes hipoperceptores, pero también en aquellos con asma grave y cuando se sospeche asma laboral38-41.

Tabla 1.
Parámetros de espirometría y relación con el control del asma

Parámetro

Relación con el control del asma

Referencia

FEM

Monitorización a largo plazo

Variabilidad del PEF como marcador de estabilidad del asma

26, 35, 41, 78

FEV1

Descenso del FEV1: mayor riesgo de exacerbaciones

Cambios del FEV1 en el tiempo

14, 45

FEV1/FVC

La disminución del FEV1/FVC PBD se relaciona con la gravedad y con peor control en niños

49, 50

FEF 25-75

La disminución del FEF 25-75 se asocia con mal control en niños

22

Papel de la espirometría en la evaluación del riesgo futuro

El FEV1 no solo aporta datos de la existencia de obstrucción de la vía aérea, sino que también facilita información sobre el riesgo de exacerbaciones y es una buena forma de cuantificar la pérdida progresiva no reversible de la función pulmonar14.

FUNCIÓN PULMONAR BASAL REDUCIDA COMO PREDICTOR DE EXACERBACIONES

Se sabe que un FEV1 bajo, especialmente si es inferior al 60% del predicho, es un factor predictor de exacerbaciones11-12.

Kitch et al. demostraron que el descenso del FEV1 es un factor de riesgo independiente de exacerbaciones en un estudio con seguimiento durante tres años14.

Además del FEV1 basal, la hiperrespuesta bronquial (HRB) medida mediante test de metacolina también se ha demostrado predictora de control del asma42-43.

Algunos estudios transversales han demostrado que las exacerbaciones graves conllevan un descenso acelerado de la función pulmonar44-46, mientras que el tratamiento con GCI puede disminuir el número de exacerbaciones y detener el descenso del FEV1.

DECLIVE EXAGERADO DE LA FUNCIÓN PULMONAR

La función pulmonar alcanza su máximo alrededor de los 20 años y comienza a disminuir a partir de los 25 años47. La espirometría es una buena medida para cuantificar la pérdida progresiva no reversible de la función pulmonar, teniendo en cuenta que la disminución media del FEV1 en adultos sanos no fumadores es de 15-20 ml/año48.

La persistencia de cambios anormales en la estructura de la vía aérea puede explicar la limitación al flujo aéreo, y es medida tradicionalmente como una disminución del cociente FEV1 / FVC PBD, encontrándose en pacientes con asma grave en la infancia49. De hecho, Tai et al.50, en un estudio longitudinal de 43 años de seguimiento, encontraron que niños con asma grave tenían un riesgo aumentado 32 veces de desarrollar LCFA en comparación con niños sin asma.

Los pacientes con asma presentan un descenso acelerado de la función pulmonar con la edad con respecto a los sujetos sanos, que se ve mitigado en la mayor parte de las veces después del inicio de tratamiento con GCI. Sin embargo, existen pacientes que desarrollan una LCFA a pesar de recibir un tratamiento adecuado44.

Se cree que la inflamación eosinofílica es la causa principal del remodelado a largo plazo y de la LCFA que se observa en pacientes con asma alérgica con mal control51, subrayándose la importancia del tratamiento antiinflamatorio precoz en estos pacientes52.

El estudio TENOR53 evidenció que el 60% de los pacientes con asma grave tenían LCFA con FEV1/FVC ≤ 0,7 durante al menos dos visitas anuales. También demostró que la duración de la enfermedad era un factor de riesgo para desarrollar LCFA. Otros estudios, como el de Guerra et al.54, también encontraron que hasta el 55-60% de los pacientes con asma grave presentaban un cociente FEV1/FVC ≤ 0,7.

Es sabido que una duración larga de la enfermedad se asocia a un mayor desarrollo de la LCFA, especialmente en pacientes con asma grave y en tratamiento con glucocorticoides sistémicos (GCS)55.

La HRB inicial, junto con tratamiento prolongado con glucocorticoides inhalados (GCI), se asocia al desarrollo de LCFA. Así, Peat et al. encontraron que la HRB medida con histamina se asociaba a un menor FEV142.

Matsunaga et al.45 encontraron que en pacientes con asma bien controlada en una visita basal el cambio del FEV1 durante el tiempo se asocia al control del asma. Pacientes con un descenso más rápido del FEV1 durante tres años (–53,3 ml/año vs. –13,6 ml/año) tenían más exacerbaciones y peor control. Los declinadores más rápidos tenían más edad, mayor eosinofilia en esputo y valores de óxido nítrico exhalado (FeNO) más altos, sugiriendo una mayor inflamación eosinofílica.

Por otro lado, se sabe que los pacientes asmáticos fumadores tienen más síntomas de asma56, mayor inflamación de la vía aérea57-58 y mayor descenso de la función pulmonar47,59-60. En el estudio de Busselton60 y en el estudio cardíaco de la ciudad de Copenhague59 se demostró que los fumadores con asma tenían un descenso más acelerado de la función pulmonar. También se han señalado numerosas variantes genéticas con mayor susceptibilidad para desarrollar LCFA, como son ADAM33 (polimorfismo nuclear simple de desintegrina A y dominio 33 metaloproteasa), ESR1 (receptor alfa de estrógenos), PLAUR (receptor del activador del plasminógeno) y POSTN (gen de la proteína de la periostina)61-64.

Por otra parte, la eosinofilia en esputo y el aumento de la proteína eosinofílica catiónica (PEC) también han sido señalados como factores de riesgo independientes en pacientes con asma grave65-66. En un estudio longitudinal de nueve años, Broekema67 evidenció que pacientes con asma sin tratamiento con GCI tenían menor FEV1 anual, asociado a una mayor eosinofilia en esputo y valores más altos de PEC, especialmente en aquellos con un descenso del FEV1 ≥ 30 ml/año. En la misma línea, Ulrik68 encontró valores más bajos de FEV1 en pacientes con asma con valores elevados de eosinofilia en sangre periférica. En otro estudio, Van Veen et al.69 demostraron que valores de FeNO ≥ 20 ppb eran un buen factor predictor del descenso acelerado del FEV1 en pacientes con FEV1 basal ≥ 80%. También los valores de neutrófilos y linfocitos pueden estar involucrados en la pérdida de la función pulmonar70-71.

En pacientes con asma no alérgica, la infección crónica por Chlamydophila pneumoniae se consideró un factor de riesgo para tener un descenso acelerado del FEV172.

Otros factores de riesgo para sufrir una disminución exagerada del FEV1 son la falta de tratamiento con GCI44, la exposición a sustancias laborales73, la hipersecreción mucosa crónica59, una edad temprana del inicio del asma74-77, el sexo femenino53 y la sensibilidad a la aspirina (AAS)53.

Tabla 2.
Factores de riesgo asociados con una disminución acelerada de la función pulmonar en pacientes con asma

Factor de riesgo

Características

Referencia

Inicio reciente del asma

Inicio del asma ≥ 20 años

Inicio del asma ≥ 60 años

74

75

Duración del asma

Duración del asma < 15 años

76

Gravedad del asma

Gravedad de los síntomas

HRB

Hipersecreción mucosa

Exacerbaciones graves

42, 78

59, 79

46, 56

Tabaquismo

Tabaquismo

47, 60

Inflamación

Eosinofilia en esputo y PEC

FeNO

Infiltrado bronquial LT CD8

Infección por C. pneumoniae

Periostina sérica

67

69

71

72

64

Factores genéticos

ADAM33

ESR1

PLAUR

61

62

63

Conclusiones

La espirometría es una prueba fundamental que debe realizarse en el seguimiento de los pacientes con asma en todas las visitas médicas.

El FEV1 aporta datos sobre el dominio del control actual, aunque también facilita información acerca del riesgo de exacerbaciones, por lo que el valor basal del FEV1 debe considerarse tanto para valorar el control actual como el riesgo futuro de exacerbaciones, especialmente cuando es inferior al 60%.

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