Revista Asma 2017-03-05

Lourido Cebreiro T, Valdés Cuadrado L, González-Barcala FJ. Rev Asma. 2017;2(3):197-206

Hospitalizaciones por asma

Autores

Tamara Lourido Cebreiro, Luis Valdés Cuadrado, Francisco Javier González-Barcala
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, España

Correspondencia

Francisco Javier González Barcala
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
C. Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela, España
Tel.: 98 195 11 73
E-mail: francisco.javier.gonzález.barcala@sergas.es

Resumen

Los ingresos hospitalarios por asma siguen mostrando tendencia a aumentar en los últimos años, con diferencias significativas entre las distintas áreas geográficas, lo que también se observa entre países aun de entornos socioeconómicos similares. En cuanto a los episodios más graves, los denominados de riesgo vital, su incidencia parece estabilizada. En población adulta predominan en el sexo femenino (que supone alrededor de dos tercios del total de los ingresos hospitalarios), en los pacientes de edad avanzada y en el período de invierno.

La estancia media de los ingresos hospitalarios por asma también muestra una variabilidad importante entre los diferentes estudios, aunque se han identificado algunos factores relacionados con estancias más prolongadas, como el sexo femenino, las comorbilidades, una edad avanzada, haber presentado más agudizaciones previamente, determinados tratamientos o el ingreso durante el fin de semana. La mortalidad durante el ingreso suele ser inferior al 1%, aunque aumenta claramente con la edad y la gravedad de la agudización.

Otro aspecto a considerar son los reingresos, que si se producen precozmente podrían estar relacionados con el manejo en el ingreso previo, mientras que si son tardíos dependen más de las características de cada paciente. En la evaluación del manejo de los pacientes con asma que requieren ingreso hospitalario serán especialmente útiles indicadores como la duración del ingreso hospitalario, la mortalidad y los reingresos hospitalarios. En conclusión, los ingresos hospitalarios por asma siguen siendo eventos frecuentes, con manejo heterogéneo, lo cual parece sugerir la existencia de aspectos mejorables.

Introducción

El asma afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, con una prevalencia superior al 10% en los países desarrollados, siendo responsable de unas 180.000 muertes al año1. En el curso de la enfermedad las exacerbaciones son eventos relativamente frecuentes, consistentes en el deterioro de la situación basal del paciente, que presenta cambios en los síntomas, en la utilización de medicación de alivio o en la función pulmonar, y que requieren modificaciones en el tratamiento. Pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico de asma ya conocido o ser la forma de presentación de la enfermedad2,3. Algunas exacerbaciones presentarán la gravedad suficiente como para requerir ingreso hospitalario2,3. La evolución entre la primera y la tercera hora tras el inicio del tratamiento es más relevante para determinar la necesidad de ingreso hospitalario que el estado inicial del paciente, y es considerada un buen indicador de ingreso hospitalario, ya que la mejoría conseguida no suele incrementarse más allá de este período2,3. Una saturación de oxígeno inferior al 92% respirando aire ambiente o una reducción de la función pulmonar con un pico de flujo espiratorio (PEF) o volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferior al 40% del valor de referencia tras el tratamiento son considerados indicativos de la necesidad de ingreso hospitalario2,3. Otros factores, como la historia de exacerbaciones graves previas, el sexo femenino, una edad avanzada, la utilización de más de ocho dosis de beta agonistas en las 24 horas previas y otros datos de gravedad, como la taquipnea, también deben ser considerados al evaluar la necesidad de ingreso hospitalario3-9.

Los ingresos hospitalarios por asma son una fuente fiable para evaluar el pronóstico y la morbilidad de la enfermedad10,11.

Incidencia

La incidencia de los ingresos hospitalarios por asma ha aumentado muy ligeramente (0,21%) en España entre los años 2012 y 2014. En algunas regiones, como Canarias, Murcia o Cantabria, se producen incrementos significativos, y en otras, como Ceuta, Asturias, Castilla y León o Extremadura, han disminuido. En el año 2012 las mayores tasas de hospitalización se producían en el norte de España, concretamente en Asturias, seguida de Cantabria y el País Vasco. Por el contrario, las menores tasas de hospitalización por asma las presentaban las comunidades del sur del país, como Andalucía, Ceuta, Melilla o Extremadura12.

La incidencia de los ingresos hospitalarios muestra una importante variabilidad entre diferentes zonas geográficas. En su informe sobre salud del año 2017, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) analiza los ingresos hospitalarios incluyendo asma y EPOC de forma conjunta y mostrando una importante variabilidad entre países. La mayor incidencia de ingresos por asma y EPOC por cada 100.000 habitantes se produce en Hungría, con 428 hospitalizaciones, y la menor en Japón, con 58 hospitalizaciones, siendo la media de 236 hospitalizaciones por cada 100.000 habitantes. España se sitúa muy cercana a la media, con 234 hospitalizaciones por cada 100.000 habitantes. Es llamativo que países cercanos geográficamente y con sistemas sanitarios similares presenten incidencias muy diferentes, como las 74 hospitalizaciones por cada 100.000 habitantes de Portugal o las 150 hospitalizaciones por cada 100.000 habitantes de Francia13 (Tabla 1).

Tabla 1.
Ingresos hospitalarios por asma o EPOC en el año 2015
Tasa por cada 100.000 habitantes, ajustada por edad y sexo

Media OCDE

236

Alemania

284

Australia

371

Austria

330

Bélgica

286

Canadá

247

Chile

99

Corea

309

Dinamarca

333

Eslovaquia

238

Eslovenia

146

España

234

Estados Unidos

262

Estonia

137

Finlandia

184

Francia

150

Grecia

Dato no disponible

Holanda

202

Hungría

428

Irlanda

411

Islandia

223

Israel

259

Italia

64

Japón

58

Lituania

341

Luxemburgo

186

México

96

Noruega

261

Nueva Zelanda

363

Polonia

234

Portugal

74

Reino Unido

303

República Checa

193

Suecia

184

Suiza

138

Turquía

414

Adaptado de http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a- glance-19991312.htm13.

En cuanto a la tendencia de estos procesos, en las últimas tres décadas del siglo pasado se observó un aumento en los ingresos hospitalarios por asma, aunque esta evolución desfavorable parece estar cambiando en los últimos años. También en este aspecto se observan importantes diferencias entre países, e incluso entre zonas de un mismo país. En la mayoría de los países occidentales la tendencia de los ingresos hospitalarios por asma es a la disminución, con alguna excepción, como Holanda, donde se siguen incrementando a pesar de las altas ventas de corticoides inhalados10,11,14,15.

En estudios españoles se muestran resultados divergentes en función de las áreas geográficas y la población analizada. En una publicación que incluye ingresos hospitalarios del País Vasco entre los años 1996 y 2010, se observa un claro incremento de los ingresos por asma en la población mayor de 64 años, y una leve disminución tanto en la población de niños y adolescentes como en la de adultos hasta 64 años. Por sexos, la tendencia es a aumentar la incidencia de ingresos hospitalarios en mujeres y a reducirse en varones16.

En otro estudio, que incluye población de toda España entre los años 2002 y 2010, se analizaron dos grupos de edad, de 0 a 15 años y de 16 a 45 años. En ambos grupos y en ambos sexos se observa una tendencia a la disminución de los ingresos hospitalarios por agudización de asma17.

En Galicia se ha analizado la evolución de los ingresos hospitalarios por asma en niños de 0 a 14 años entre los años 1995 y 2007, observándose una tendencia a la disminución de la incidencia de estos procesos en ambos sexos18. En esta misma área geográfica, incluyendo población mayor de 15 años entre los años 1995 y 2009, se ha observado un aumento en la incidencia de ingresos hospitalarios por asma en todos los grupos de edad. Este incremento era especialmente significativo en las mujeres por encima de 60 años, en las cuales la tasa de ingresos casi se triplica a lo largo de los quince años de estudio19.

Esta evolución, en general desfavorable, especialmente en la población de edad avanzada, parece justificar nuevas investigaciones que intenten identificar factores que puedan explicarla, pues sería esperable una evolución diferente dada la implementación de algunas medidas de salud pública, como la prohibición del tabaco en lugares públicos o la vacunación antigripal, así como nuevos tratamientos disponibles, como los anticuerpos monoclonales, que han demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes20-23.

En cuanto a la incidencia de los episodios de hospitalización considerados de riesgo vital, parece mantenerse estable. En un trabajo que incluía pacientes de seis hospitales españoles entre los años 1997 y 2004, se observó una discreta tendencia, no significativa, a la disminución de episodios de riesgo vital, aunque el pequeño tamaño de la muestra, con 130 pacientes, no permite extraer conclusiones definitivas24.

En otro estudio posterior, que comprendía 400 episodios de riesgo vital en 285 pacientes entre los años 2000 y 2010, tampoco se observaron variaciones significativas en la incidencia de episodios de riesgo vital a lo largo de los once años de estudio. En este caso la principal limitación es la inclusión de pacientes de un único hospital de Galicia25. La comparación entre estos dos estudios no es fácil, dado que los criterios utilizados para definir el riesgo vital son diferentes, ya que en el estudio de Bellido Casado et al. se incluyen únicamente pacientes que requirieron intubación orotraqueal y ventilación mecánica, mientras que en el de gonzález-barcala et al. se incluyen pacientes en función de criterios clínicos o gasométricos, sin que requieran, en algunos casos, ventilación mecánica invasiva24,25.

El estudio de los ingresos hospitalarios por asma puede verse afectado por la interacción entre diferentes factores que no están relacionados con la enfermedad en sí misma. Por una parte, puede haber cambios en los sistemas de codificación diagnóstica. Por otra parte, el acceso de las diferentes poblaciones a los cuidados sanitarios o la disponibilidad de tratamientos varía entre los diferentes sistemas de salud10,26,27. También influirán factores relacionados con la enfermedad, como la prevalencia o la gravedad de esta10,26,27. Asimismo, es bien sabido que existe una variabilidad significativa en la práctica médica, aunque la evolución parece favorable, con tendencia a la reducción de dicha variabilidad28,29.

Otro aspecto importante de los ingresos hospitalarios, además del impacto en la vida diaria del paciente y de su entorno, es que condicionan un incremento significativo de los costes relacionados con la enfermedad30,31, observándose en España en los últimos años una tendencia mantenida al aumento del coste de los ingresos hospitalarios32.

Características principales y población más afectada

El mayor porcentaje de mujeres entre los adultos hospitalizados por asma es un hallazgo habitual en la literatura8,31,35-39. En España los ingresos hospitalarios por asma predominan, en la edad adulta, en el sexo femenino, oscilando el porcentaje de mujeres entre el 61,14% referido por De Miguel-Díez et al. y el 74,5% referido por González-Barcala et al.17,33,34. En la población infantil el porcentaje de mujeres entre los pacientes ingresados por asma en un hospital oscila alrededor del 36%17,18.

Diversos factores se han relacionado con el predominio del sexo femenino en los ingresos hospitalarios por asma. Por una parte, estaría la mayor prevalencia de asma en mujeres en la edad adulta40,41. Otros autores refieren que las mujeres experimentan síntomas más intensos que los varones para un mismo nivel de gravedad. En un estudio con población de 18 a 54 años con exacerbaciones de moderadas a graves se observó que las mujeres referían síntomas más frecuentes y más intensos y mayor limitación de la actividad a pesar de tener una mejor función pulmonar que los varones42. En otro estudio, realizado en Oregón (EUA), incluyendo a pacientes que habían estado alguna vez hospitalizados por asma y seguían tratamiento para esta enfermedad, se observó que el sexo femenino tenía más síntomas y peor calidad de vida, pero mejor función pulmonar43. Un hallazgo similar se obtuvo en población de Holanda, donde las mujeres refieren peor calidad de vida que los varones aun presentando mejor función pulmonar44. Otro aspecto a considerar es que las mujeres suelen estar más expuestas que los hombres a productos de limpieza y otros irritantes, tanto en el hogar como en sus puestos de trabajo45-49. También podría influir el hecho de que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida, de forma que se prolonga el tiempo en que pueden presentar un ingreso hospitalario50. Asimismo, es conocida la mayor prevalencia de ansiedad y depresión en el sexo femenino, lo cual se asocia a incrementos en la utilización de los servicios sanitarios51-56.

La edad avanzada es también una característica común en los ingresos hospitalarios por asma. Diversas publicaciones españolas que analizan ingresos hospitalarios por asma en población adulta nos muestran que estos aumentan con la edad16,33,34. Diversos factores relacionados con la edad avanzada pueden complicar la evolución de los pacientes con asma. Por una parte, estarían las comorbilidades, que condicionan en sí mismas peor pronóstico, pueden inducir infratratamientos para evitar efectos secundarios que empeoren otras patologías concurrentes y pueden precisar tratamientos que empeoren la evolución del asma57-61. Por otra parte, aspectos que se deterioran con la edad, como la capacidad funcional, la movilidad del aparato respiratorio o una menor percepción de los síntomas, también favorecen un peor pronóstico del asma y un diagnóstico más difícil en aquellos pacientes sin una historia previa clara de la enfermedad62-66.

Otro punto clave es la inmunosenescencia, que condiciona mayor vulnerabilidad por el deterioro inmunológico que se produce con la edad62,67. Finalmente, las alteraciones cognitivas y de la capacidad motora generan dificultades para realizar correctamente los tratamientos68,69.

Otra característica de los ingresos por asma en nuestro país es el predominio en período invernal19,24,25,33,36. Este hallazgo concuerda con lo habitualmente referido en la literatura, probablemente relacionado con las infecciones víricas, que son la principal causa de exacerbaciones16,70,71.

Indicadores

Uno de los indicadores clave en el estudio de los ingresos hospitalarios es la duración del episodio de hospitalización. En el caso del asma, se observa una importante variabilidad entre diferentes áreas geográficas. Estudios realizados en Galicia, que incluyen en un caso población mayor de 15 años y en el otro mayor de 18 años, muestran una estancia media para los ingresos hospitalarios por asma de entre 9,2 y 11,6 días19,33. Estas cifras son claramente superiores a la estancia media referida por De Miguel-Díez et al., que incluye pacientes de 16 a 45 años de toda España, aunque no son poblaciones comparables dada la edad mucho menor de estos últimos17.

Estudios internacionales que incluyen población de Portugal, Francia, Inglaterra o Canadá reflejan estancias medias más cortas, de entre 3 y 5,9 días, pero debe tenerse en cuenta que todos estos trabajos incluían población infantil, donde la duración de la estancia hospitalaria por asma es habitualmente menor18,37,50,72,73. Incluso un estudio realizado en Inglaterra y Gales, con pacientes que requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos, reflejan estancias hospitalarias más cortas, con una mediana de 7 días74. Otra publicación, que incluye población de España y Latinoamérica de entre 15 y 69 años, obtiene unas estancias medias que oscilan entre los 7,5 días de los pacientes que eran dados de alta tras el ingreso y los 11,9 días de aquellos que fallecían en el hospital durante el ingreso. Estas cifras de estancia hospitalaria se acercan más a las referidas por los estudios de Galicia, aunque la población incluida es bastante más joven, ya que la inclusión se limitó a los 69 años de edad máxima36 (Tabla 2).

Tabla 2.
Estancia hospitalaria

Autor

Población incluida

Estancia hospitalaria* (días)

Chen50

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad en Canadá, años 1994-1997

5,4

Pascal72

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad en Francia, años 1998-2002

3,9

Soyiri73

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad en Londres, años 2001-2006

3

Bugalho de Almeida37

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad en Portugal, años 2000-2007

5,94

Rodrigo36

Ingresos hospitalarios por asma en España y Latinoamérica de 15 a 69 años de edad, años 1994-2004

7,5 en supervivientes 11,9 en no supervivientes

González-Barcala33

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 18 años del área sanitaria de Santiago de Compostela, años 2000-2010

11,6

González-Barcala19

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 15 años de Galicia, años 1995-2009

9,2

De Miguel-Díez17

Ingresos hospitalarios por asma de 16 a 45 años en España, años 2002-2010

5,36

Gibbison74

Ingresos hospitalarios por asma mayores de 14 años, en el Reino Unido, años 2002-2011, que ingresaron en cuidados intensivos

7

* La estancia hospitalaria se expresa como media, excepto en Gibbison, en que es la mediana.

Se han identificado algunos factores que se relacionan con ingresos hospitalarios más prolongados, como el sexo femenino, una mayor comorbilidad, haber necesitado más consultas en servicios de urgencias en el año previo, estar tratado con teofilina, una edad más avanzada y el ingreso en fin de semana19,33,37,50.

Otro indicador relevante que se debe considerar es la mortalidad durante el ingreso hospitalario. La mayoría de los autores refieren una mortalidad durante el ingreso hospitalario por asma inferior al 1%17,31,36,37,75-77, aunque en una publicación reciente con población de un área sanitaria de Galicia se alcanza el 2,6%33. Cuando se analizan ingresos que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos o de riesgo vital, la mortalidad se incrementa, superando el 3,1%25,74,77, y en un estudio multicéntrico español llega a alcanzar el 13%24. Las comparaciones entre estos estudios deben considerarse con precaución, dado que presentan algunas diferencias metodológicas que condicionan los resultados, como puede ser la diferente edad de los pacientes incluidos. En un estudio con población de Portugal de cualquier edad se observa que el 68,5% de los fallecimientos se producen en personas mayores de 65 años76, mientras que en el estudio de Gibbison et al., con pacientes del Reino Unido que ingresan en UCI, se observa que la mortalidad durante el ingreso hospitalario se incrementa significativamente con la edad, siendo del 34,9% en varones de más de 80 años y del 32,2% en mujeres del mismo grupo de edad, mientras que en el grupo de 20 a 24 años la mortalidad es del 2,8% en varones y del 1,8% en mujeres74 (Tabla 3).

Tabla 3.
Mortalidad hospitalaria, en porcentaje sobre el total de ingresos hospitalarios

Autor

Población incluida

Mortalidad en %

Bugalho de Almeida37

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad de Portugal, años 2000-2007

0,8

Rodrigo36

Ingresos hospitalarios por asma en España y Latinoamérica de 15 a 69 años de edad, años 1994-2004

0,8

González-Barcala33

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 18 años del área sanitaria de Santiago de Compostela, años 2000-2010

2,6

De Miguel-Díez17

Ingresos hospitalarios por asma de 16 a 45 años de España, años 2002-2010

0,31

Gibbison74

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 14 años, del Reino Unido, años 2002-2011, que ingresaron en cuidados intensivos

6,7

Bellido-Casado24

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 13 años que requirieron intubación orotraqueal y ventilación mecánica de 6 hospitales españoles, años 1997-2004

13

González-Barcala25

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 18 años del área sanitaria de Santiago de Compostela, años 2000-2010, con episodios de riesgo vital

3,1

Kaur31

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 5 años de EUA, años 2001-2010, globalmente

0,97

Kaur31

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 5 años de EUA, años 2001-2010, que requieren intubación y/o ventilación mecánica

9,8

Krishnan75

Ingresos hospitalarios por asma de mayores de 5 años de EUA, año 2000

0,5

Santos76

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad de Portugal, años 2000-2010

0,8

Watson77

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad del Reino Unido, años 2000-2005, globalmente

0,43

Watson77

Ingresos hospitalarios por asma de cualquier edad del Reino Unido, años 2000-2005, que requieren ingreso en cuidados intensivos

3,9

Diversos autores investigaron los factores relacionados con una mayor mortalidad hospitalaria, entre los cuales podemos encontrar el sexo femenino, haber presentado una parada cardiorrespiratoria, un pH arterial menor de 7,3, una edad avanzada, el ingreso en fin de semana o en invierno y una mayor comorbilidad31,36,75.

Los reingresos hospitalarios son un buen indicador de la calidad de la asistencia sanitaria, así como un objetivo potencial para reducir los costes sanitarios78,79. En un trabajo clásico se indica que los reingresos precoces (en los 14 días siguientes al alta hospitalaria) podrían relacionarse con la calidad de los cuidados sanitarios durante el ingreso índice, mientras que los reingresos que se producen a partir de este período estarían más influidos por las características del paciente o de la enfermedad de base78. En el caso del asma los reingresos son un aspecto relevante para analizar, dado que es una de las enfermedades con alto riesgo de reingreso por la misma causa en el mes posterior al alta79. Diversos autores han analizado los reingresos relacionados con la enfermedad de base. Durante unos períodos de seguimiento que oscilan entre 1 y 11 años, se observó que entre el 16% y el 25% de los pacientes presentaron nuevos ingresos hospitalarios80-83.

En cuanto a los reingresos precoces, se observa cierta heterogeneidad metodológica entre los diferentes trabajos. Los plazos de tiempo considerados son en algunos casos de una semana y en otros de hasta 28 días; la edad de los pacientes incluidos también es muy variable, incluyendo algunos autores cualquier edad y otros solo menores de 44 años; además, los criterios de ingreso considerados también son diferentes, pues en unos casos se considera reingreso la necesidad de alcanzar la planta de hospitalización convencional y en otros el tratamiento en el servicio de urgencias. Con las limitaciones inherentes a estas diferencias metodológicas, la incidencia de reingreso precoz oscila entre el 1,1% en la primera semana posterior al alta hospitalaria referido en un estudio francés, o el 3% en los quince días siguientes al alta en población gallega mayor de 18 años, hasta el 18% en población canadiense de 18 a 55 años tratada en servicios de urgencias80,84-88.

Analizando los factores relacionados con una mayor probabilidad de reingreso hospitalario se observa una variabilidad significativa. En algunos trabajos el sexo femenino parece ser un factor relacionado con mayor probabilidad de reingreso81,82, pero en otras publicaciones no se observa esta diferencia85. En cuanto a la edad, el riesgo de reingreso parece aumentar en la edad avanzada en unas poblaciones85, pero en otras no se observa ninguna relación significativa entre la edad y los reingresos hospitalarios por asma82. La gravedad basal no se relaciona con mayor incidencia de reingresos en unos casos89, pero en otros estudios los pacientes con mayor gravedad basal del asma presentan mayor incidencia de reingreso80,90. Otros factores que se han relacionado con mayor incidencia de reingresos son una peor función pulmonar, la historia de ingresos hospitalarios previos o el tratamiento de base80,91-94.

Entre los pacientes que requieren ingreso hospitalario por asma, los que presentan episodios de riesgo vital deben ser considerados de forma independiente por su especial gravedad. Diversos factores clínicos, fisiológicos y psicológicos concurren en estos pacientes, de forma que constituyen un grupo heterogéneo y se hace difícil la definición consistente de fenotipos95-100.

El ingreso hospitalario es una buena oportunidad para evaluar el tratamiento de base de estos pacientes y optimizarlo al alta. En una publicación reciente que analizaba ingresos hospitalarios por asma de riesgo vital, el 15% de estos pacientes no tenía tratamiento con corticoides inhalados tras el alta hospitalaria25. Con estos datos parece comprobado que el manejo está lejos de ser óptimo, no solo porque el tratamiento basal concuerda poco con lo recomendado en las guías de práctica clínica, sino que, además, incluso tras exacerbaciones graves el tratamiento prescrito al alta está lejos de ser el indicado por dichas guías.

Alternativas a la hospitalización convencional

En los últimos años parecen estar consolidándose alternativas de ingreso distintas de la planta convencional, como la hospitalización a domicilio (HADO) o los hospitales de día de enfermedades respiratorias (HDER), que pueden ser herramientas útiles para tratar de reducir los ingresos hospitalarios, acortar las estancias hospitalarias con controles precoces posthospitalización, descongestionar las urgencias y ofrecer una atención integrada sirviendo como puente entre la atención ambulatoria y la hospitalización a un menor coste que esta. Además, pueden aportar una atención más especializada, proporcionar una mayor educación sanitaria sobre la enfermedad y sus tratamientos y ofrecer una mayor comunicación del paciente con su equipo médico, a la vez que favorecer el autocuidado e implicar al enfermo en la toma de decisiones.

Algunos estudios que incluyen a pacientes con asma han demostrado su utilidad. Ya en 1996, Schwartzman et al. plantean un HDER para la atención de pacientes con patología respiratoria aguda como alternativa a la asistencia a los servicios de urgencias o la hospitalización convencional; el asma representaba el 58% de la patología valorada101. Cots et al. estudiaron el impacto de la instauración de un HDER, mostrando que reduce las necesidades de hospitalización102.

En nuestro hospital realizamos un estudio donde se valoró si el HDER permite manejar de forma ambulatoria las exacerbaciones de pacientes respiratorios graves y si ello repercute sobre el número de visitas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones. Se incluyeron 1.053 asistencias, el 5,4% de nuestros pacientes eran asmáticos y el período de seguimiento fue de un año. 91 de 1.053 asistencias (8,6%) necesitaron ingreso. Con respecto al año previo, se observó una disminución en las asistencias a urgencias (110 vs. 57) y en los ingresos (236 vs. 183) (p = 0,001 y p = 0,006, respectivamente)103. Por tanto, el HDER es una clara alternativa a la hospitalización convencional y permite manejar de forma ambulatoria la mayoría de las exacerbaciones respiratorias, incluso en pacientes graves.

En nuestro entorno también hemos analizado la utilidad de la HADO en pacientes con patología respiratoria. El 16% de los pacientes incluidos eran asmáticos, con unos resultados similares a la hospitalización convencional en cuanto a reingresos o mortalidad, y con una elevada satisfacción percibida por los pacientes104.

Conclusiones

Los ingresos hospitalarios por asma siguen siendo eventos frecuentes, con elevado impacto en el gasto sanitario, así como en la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias.

La disparidad en la duración de la estancia hospitalaria y en la incidencia de reingresos o de mortalidad, y la persistencia de episodios suficientemente graves como para ser considerados de riesgo vital, parecen ser indicativos de la necesidad de mejorar el manejo de estos episodios.

Parece especialmente relevante la constatación de que aun tras el alta hospitalaria no se optimizan adecuadamente los tratamientos para el asma.

Alternativas a la hospitalización convencional, como la HADO o el HDER, podrían ser útiles para el manejo de algunos de estos episodios.

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