Dr. David de la Rosa
Coordinador del Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias

El 31 de diciembre China alertó de un brote de 27 pacientes con neumonía grave, cuyo agente causal, el COVID-19, se detectó el 7 de enero. Desde entonces, hemos asistido a un incremento descontrolado del número de casos y de fallecimientos por SARS-CoV-2 a nivel mundial, de tal forma que el 11 de marzo la OMS declara la pandemia. En estos meses hemos aprendido que la infección tiene una transmisibilidad muy alta, que se transmite por gotas respiratorias o superficies infectadas, que se incuba durante 2-14 días y que durante este tiempo ya puede ser contagiosa, incluso en pacientes sin síntomas. Por todo ello, para evitar su propagación masiva son fundamentales medidas de aislamiento personal y colectivo, lo que ha obligado a los gobiernos de muchos países a decretar el confinamiento domiciliario de su población. En este escenario han proliferado innumerables noticias falsas o distorsionadas, magnificando o minimizando el riesgo de la infección o de los tratamientos empleados (como el ibuprofeno o los IECA), lo que incluso ha obligado a las sociedades médicas y a las autoridades sanitarias a emitir notas de prensa desmintiendo estas informaciones.

En la mayoría de casos la infección cursa de forma poco o nada sintomática, aunque en un 20-25% de pacientes produce una neumonía vírica. En algunos de éstos (mayor edad, mayor extensión de infiltrados radiológicos, mayores niveles de marcadores inflamatorios en sangre) se desencadena una cascada inflamatoria mediada por citoquinas, que produce una progresión de los infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria grave de difícil control y gran mortalidad (ver Figura). Esta situación requiere manejo en unidades de cuidados intensivos, ya que suele precisar soporte ventilatorio invasivo, que es la única medida terapéutica que ha demostrado reducir la mortalidad. El elevado número de casos está situando al sistema sanitario al límite del colapso, por imposibilidad para atender a la gran cantidad de pacientes críticos, lo que podría estar condicionando el fallecimiento de un elevado número de pacientes jóvenes.

No existen tratamientos aprobados para tratar la infección vírica ni para evitar la posterior progresión a la fase inflamatoria, pero existe una notable proliferación de publicaciones sobre el uso de diversos tratamientos (antirretrovirales, hidroxicloroquina y/o azitromicina, entre otros), con diseños y resultados muy dispares, lo que está propiciando una continua actualización de los protocolos terapéuticos hospitalarios. No obstante, ninguno de los esquemas terapéuticos que se están pautando parece estar consiguiendo detener la evolución desfavorable en aquellos pacientes graves, que no pueden ser intubados y manejados en UCI. En estos casos el papel de los neumólogos se está tornando clave, pautando tratamientos de soporte respiratorio no invasivo, sobre todo dispositivos de presión continua u oxigenoterapia a alto flujo. Estas terapias respiratorias pueden ayudar a mantener la estabilidad del paciente, hasta que su evolución sea favorable o hasta que se disponga de una cama de cuidados intensivos.

Existe gran interés en encontrar tratamientos que consigan frenar la tormenta inflamatoria que se produce en la fase de deterioro clínico. Hay diversos ensayos clínicos en marcha, cuyos resultados no condicionarán posibles indicaciones específicas de tratamiento de COVID-19 hasta dentro de unos meses. Hasta que llegue ese momento, y dada la falta de camas de cuidados intensivos, muchos de estos fármacos en estudio se están empleando como tratamiento compasivo en cuanto hay evidencia de deterioro radiológico o clínico. Se trata, entre otros, de fármacos antivirales o inmunomoduladores como el remdesivir (utilizado en otros coronavirus), el interferón beta (indicado en esclerosis múltiple) o fármacos biológicos como el inhibidor de la IL-6 tocilizumab (indicado para la artritis reumatoide). Hay muchas esperanzas depositadas en este último grupo de fármacos, en base a experiencias en práctica clínica real. Teniendo en cuenta que es la tercera epidemia por coronavirus en el siglo XXI, tras el SARS (China 2002) y el MERS (Arabia Saudí 2012), existe gran interés en lograr desarrollar una vacuna frente a éste y otros coronavirus, para poder evitar epidemias similares en el futuro. No obstante, aún estamos lejos de lograr una herramienta preventiva de este tipo, por lo que de momento debemos centrar los esfuerzos en prevenir la transmisión y detener la progresión clínica una vez contraída la infección.

Siddiqu HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical Therapeutic Staging Proposal. Journal of Heart and Lung Transplantation. doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012